L'obésité est une épidémie qui touche pratiquement tous les pays du globe. L'explication la plus probable de ce phénomène de santé réside dans l'évolution du mode de vie, notamment l'usage plus fréquent de l'automobile, le manque d'activité physique quotidienne et la place grandissante prise par les aliments transformés.

La prévalence de l'obésité chez les enfants et les adolescents dans le monde progresse à un rythme alarmant. Cette épidémie - certains parlent même de pandémie - est due à un certain nombre de facteurs et peut probablement être enrayée. Dans l'entretien ci-dessous, le docteur William Dietz, des Centers for Disease Control and Prevention (centre épidémiologique) d'Atlanta en Géorgie, expose les raisons de l'accélération de ce phénomène et les mesures de prévention possibles. Parmi les travaux de M. Dietz, citons la première étude liant la télévision à l'obésité (1985), le premier rapport révélant une augmentation de l'obésité chez les enfants et les adolescents aux États-Unis (1987), et la première étude suggérant que les enfants et les adolescents sont plus susceptibles d'accumuler des kilos superflus pendant certaines périodes critiques de leur développement (1994). M. Dietz s'est entretenu avec Cheryl Pellerin, journaliste scientifique de cette revue.

Question - Comment définissez-vous l'obésité ?

M. Dietz - Aux États-Unis, on parle d'obésité chez l'adulte lorsque l'Indice de masse corporelle (IMC) est supérieur ou égal à 30. L'indice de masse corporelle se calcule en divisant le poids en kilogrammes par le carré de la taille en mètres. Il permet de repérer les personnes susceptibles de contracter des maladies liées à l'obésité telles que le diabète de type 2, les maladies cardiovasculaires et le cancer.

[En général, le diabète de type 1 est diagnostiqué chez les enfants et les jeunes adultes, aussi a-t-on pu l'appeler diabète juvénile. Dans ce type de diabète, le corps ne produit pas d'insuline. Or l'organisme a besoin d'insuline pour assimiler le sucre, l'aliment énergétique de base des cellules. Le diabète de type 2 est le plus répandu : dans ce cas, le corps produit de grandes quantités d'insuline mais celles-ci ne permettent pas au corps d'assimiler le sucre correctement.]

L'obésité chez l'enfant et l'adolescent est généralement définie par un indice de masse corporelle de 30 chez le jeune adulte, mais l'enfant et l'adolescent n'ayant pas fini de grandir, leur IMC évolue jusqu'à la fin de leur croissance. Par conséquent, au lieu de définir l'obésité par un IMC de 30, nous prenons un IMC supérieur ou égal au 95e centile des courbes de croissance du CDC [http://www.cdc.gov/growthcharts/] réalisées à partir de la population des États-Unis.

Nous savons que l'on relève chez les adolescents dont l'IMC est supérieur ou égal à 30 des traces biochimiques annonciatrices de risques accrus de diabète de type 2 ou de maladie cardiovasculaire à l'âge adulte. Les facteurs de risques liés à ces maladies sont déjà présents chez les enfants de 5 et 10 ans. Plus de 60 % d'entre eux présentent au moins un facteur de risque cardiovasculaire supplémentaire, comme par exemple l'hypertension artérielle, des niveaux élevés d'insuline, de glucose ou de lipides (bas niveau de cholestérol HDL ou niveau élevé de cholestérol LDL).

Le diabète de type 2, rare il y a 20 ans chez les enfants et les adolescents, est plus fréquent de nos jours. Dans certaines populations, le diabète de type 2 compte désormais pour pratiquement 50 % des nouveaux cas de diabète infantile. Nous savons aussi que l'embonpoint chez l'adolescent est susceptible de persister à l'âge adulte et il semble ensuite être associé à une obésité plus prononcée que celle survenant à l'age adulte.

En 2000, des tableaux de croissance de divers pays ont été diffusés par le Groupe international de travail sur l'obésité, puis publiés sous forme d'étude par le British Medical Journal ¹. L'objectif de cette étude était de parvenir à une définition du surpoids et de l'obésité infantile qui soit acceptable à l'échelle internationale. Pour ce faire, elle a repris des données de six grandes enquêtes transversales sur la croissance représentatives à l'échelle nationale, réalisées au Brésil, en Grande-Bretagne, à Hongkong, aux Pays-Bas, à Singapour et aux États-Unis.

Question - Pourquoi dit-on que l'obésité est une épidémie ?

M. Dietz - L'obésité est une épidémie en raison de la rapidité de son évolution et du nombre de personnes affectées. De 1980 à 2000, la prévalence de la surcharge pondérale chez les enfants de 6 à 11 ans a doublé aux États-Unis, et elle a triplé chez les adolescents. Dans le monde, partout où on a recueilli des données longitudinales sur une certaine période de temps, on constate une augmentation de la prévalence de l'embonpoint. Une épidémie d'envergure internationale est une pandémie et ce terme a déjà été employé pour décrire ce phénomène mondial. Je ne dispose pas de bonnes données comparatives sur les enfants, mais j'ai réalisé il y a quelques années une étude comparative sur l'évolution de l'obésité chez les femmes britanniques et américaines, et j'ai constaté que la progression était exactement la même dans les deux groupes.

Question - Pourquoi une telle épidémie d'obésité ?

M. Dietz - L'explication la plus probable réside dans des modifications très importantes de l'environnement. Aux États-Unis, le recours à la restauration rapide et la consommation de boissons sucrées sont en progression et les produits alimentaires sont plus variés. Parallèlement, les repas pris en famille et l'activité physique occupent une place moins importante au quotidien. Le nombre d'enfants allant à l'école à pied diminue, et les déplacements et les courses se font de plus en plus en voiture, vu l'aménagement des zones urbaines, notamment dans le Sud-Est et le Sud-Ouest des États-Unis. Vous ne pouvez pas faire vos courses à pied parce que ces quartiers ne sont pas faits pour les piétons - ils n'ont pas de trottoir ! Même si les trottoirs existent, les quartiers ne sont pas conçus pour qu'on puisse se rendre à pied à l'école ou au centre commercial. La situation semble pareille dans les villes nouvelles à l'étranger. L'alimentation évolue, elle aussi, dans le monde entier au fur et à mesure que l'urbanisation progresse. Je pense que l'obésité est associée à une modification importante des habitudes alimentaires dans le monde car les populations abandonnent un régime alimentaire à base de plantes et de denrées alimentaires produites sur place au profit d'une alimentation transformée dont la teneur en graisses est plus élevée.

Question - Y a-t-il des pays au monde qui n'ont pas de problème d'obésité ?

M. Dietz - Que je sache, non. La prévalence de l'obésité varie beaucoup d'un pays à l'autre. Même les pays comme la Chine et le Japon, qui ne connaissaient pas ce problème dans le passé, sont de plus en plus préoccupés par la question.

Question - Que peut-on faire contre l'obésité ?

M. Dietz - Ce problème exige une approche sur le plan tant médical que social. L'approche médicale est cruciale dans le cas des personnes les plus atteintes. Les approches sociales, elles, sont mises en place dans les écoles et les collectivités. Par exemple, l'éducation physique quotidienne à l'école est recommandée pour accroître l'activité physique.

Je pense qu'il est important de reconnaître qu'à un certain niveau, l'activité physique peut enrayer la montée de l'obésité, mais surtout, elle réduit les conséquences de l'obésité. Il faut faire de l'activité physique une activité agréable, désirable aux yeux des adolescents.

Le CDC, le Centre d'épidémiologie des États-Unis, recommande six stratégies de lutte contre l'obésité des enfants, et l'activité physique est l'une d'entre elles. Les trois premières stratégies s'appuient sur des faits scientifiques assez sûrs et les trois restantes sont prometteuses.

Comme je l'ai déjà mentionné, l'activité physique est une stratégie essentielle de réduction des risques associés à l'obésité. Le Guide à l'intention des Services communautaires de prévention, ² publié par le Groupe de travail sur les services communautaires de prévention, suggère des méthodes concrètes visant à renforcer l'activité physique. L'éducation physique dans les écoles est l'une des stratégies recommandées.

Pour ce qui est de la prévention précoce de l'obésité, l'allaitement au sein semble être une stratégie efficace. Nous n'en connaissons pas la raison mais il semblerait que lorsque la mère allaite au sein, elle se fie aux expressions de son enfant pour savoir s'il est repu. Il est impossible de le savoir autrement qu'en regardant l'enfant. Par contre, lorsque les mères nourrissent leur enfant au biberon, elles ont tendance à porter leur attention sur le biberon et non sur l'enfant, et de prendre le biberon comme mesure de leur appétit.

Certaines données semblent indiquer que plus les parents essaient de contrôler la prise alimentaire chez l'enfant, moins ces derniers sont capables de le faire eux-mêmes. Ce fait a été démontré dans des études transversales [ponctuelles] mais un élément reste obscur dans ce cas : on ne sait pas si les parents essaient de contrôler la prise alimentaire de l'enfant parce qu'ils sont conscients du fait que l'enfant est incapable de le faire ou bien si l'enfant est moins capable de contrôler sa prise alimentaire parce que ses parents s'en chargent. S'agit-il là de contrôle intérieur ou de contrôle extérieur ?

Contrôler le temps passé devant la télévision est aussi un facteur important. Dans notre pays, chaque foyer dispose en moyenne de trois postes de télévision. Vingt-cinq pour cent des enfants de moins de deux ans ont une télévision dans leur chambre, ainsi que 65 % des enfants, tous âges confondus.

Aux États-Unis, les enfants mangent souvent en regardant la télévision et ils tendent à consommer les aliments annoncés à la télévision, souvent très caloriques. En réduisant le temps passé devant la télévision, on réduit les grignotages. De plus en plus, les annonces publicitaires sur l'internet concernent des produits alimentaires. Si vous cherchez sur l'internet les aliments consommés par les enfants, vous verrez sur les sites correspondants des jeux mis à la disposition des enfants, et ces jeux font souvent référence aux produits en question. C'est là une autre source de promotion des produits alimentaires.

Fruits et légumes. Les fruits et les légumes sont des aliments que l'on devrait consommer en très grande quantité. Les humains ne mangent pas des calories, ils doivent manger une certaine quantité d'aliments pour se sentir satisfaits. Par conséquent des aliments peu caloriques - contenant beaucoup d'eau et peu de calories par gramme - sont plus bourratifs et moins grossissants que les aliments plus caloriques. Par exemple, si vous commencez un repas par une salade, vous aurez moins de place pour des aliments plus caloriques. Même chose pour la soupe. Cependant, nous ne sommes pas certains que les personnes qui consomment beaucoup de fruits et de légumes présentent des risques d'obésité moindres, ce qui est un problème.

Boissons sucrées. Des données toujours plus nombreuses semblent indiquer qu'une consommation accrue de boissons sucrées pourrait être liée à un excès de poids et qu'une diminution de consommation de ces boissons pourrait constituer une arme efficace contre la prise de poids. Les boissons sucrées, c'est à dire les sodas et les boissons contenant 10 % de jus de fruit, représentent 13 % de l'apport calorique quotidien des adolescents américains. Les remplacer par des boissons moins caloriques, comme l'eau ou les boissons allégées, est une excellente stratégie qui permet de réduire l'apport calorique provenant des boissons sucrées.

Taille des portions individuelles. Plus une portion est grosse, plus la personne à qui elle est servie est susceptible de la manger. Mais nous ne disposons pas de données liant l'obésité à la taille des portions individuelles et je ne suis pas certain que nous les obtenions jamais car mesurer les portions n'est pas facile. La stratégie consiste donc à servir de petites portions et à laisser les convives se resservir une deuxième fois s'ils le désirent, au lieu de remplir les assiettes.

Question - Que faut-il que les adolescents sachent sur l'obésité ?

M. Dietz - Je pense qu'il faut encourager les adolescents à être actifs et à s'amuser en compagnie de leurs amis. Les enfants de 7 et 8 ans ne considèrent pas la télévision comme une activité amusante, c'est plutôt une activité de substitution, quand ils n'ont rien de mieux à faire. Une autre stratégie consiste à réfléchir aux activités susceptibles de remplacer la télévision, comme par exemple passer du temps avec ses amis, ou être actifs ensemble. Il faut encourager les adolescents à boire de l'eau quand ils ont soif et à commencer un repas par une salade ou une soupe.

Question - L'ampleur et les conséquences de l'obésité sont-elles aussi graves que celles de la malnutrition et de la dénutrition ?

M. Dietz - La malnutrition recouvre des réalités diverses. Employé de façon très large, ce terme signifie à la fois obésité et dénutrition. La malnutrition calculée en carences en oligo-éléments - c'est-à-dire carence en vitamines et minéraux - reste un grave problème dans le monde, notamment pour ce qui est de l'iode, du fer et de la vitamine A.

Si l'on tient compte de la seule morbidité [à savoir le nombre de malades par rapport à la population], la carence en oligo-éléments reste un problème plus grave que celui de l'obésité. Cependant, dans de nombreux pays en développement, on constate une augmentation du nombre d'enfants en surpoids et dont la croissance est freinée. Ils sont donc petits, conséquence de la dénutrition chronique. Et maintenant, avec l'obésité en plus, ces enfants souffrent d'un double problème.

À mon avis, on peut affirmer sans se tromper que dans les pays où la nutrition est en phase de transition - c'est-à-dire où l'on passe d'une agriculture traditionnelle et d'un régime alimentaire à base de produits frais à une alimentation à base de produits transformés - le risque semble double pour les enfants à croissance freinée, car l'embonpoint vient s'ajouter à l'insuffisance de taille. Cela s'est déjà produit dans quelques pays. Les données que je connais le mieux sont celles qui proviennent du Brésil et du Pérou.

Question - Comment peut-on promouvoir l'activité physique chez les adolescents ?

M. Dietz - Un excellent exemple est celui des stratégies adoptées en milieu scolaire. Comme je l'ai déjà mentionné, on recommande des cours quotidiens d'éducation physique pour favoriser l'activité. Cette recommandation vient du Groupe de travail sur les Services communautaires de prévention.

Pousser les enfants à aller à l'école à pied est une stratégie qui vise à réintégrer l'activité physique dans la vie quotidienne. Mais seul le tiers des enfants américains vivant dans un rayon d'un kilomètre et demi de leur établissement scolaire s'y rendent à pied, en partie parce que les écoles ne sont guère accessibles à pied, mais aussi pour des raisons de sécurité. Une autre stratégie consiste à éteindre la télévision. Contrôler le temps passé à regarder la télévision dans le cadre d'interventions en milieu scolaire est un moyen efficace de réduire la prise de poids et l'obésité. Il y a environ deux ans, des bibliothèques ont lancé une « semaine sans télévision  », initiative qui a d'ailleurs été reprise à l'échelle nationale.

Une autre stratégie consiste à faciliter la consommation de produits alimentaires sains à l'école. Les aliments dits « compétitifs » sont des aliments servis au déjeuner, tels que la glace et les biscuits, sur lesquels les établissements scolaires font des bénéfices. Les « contrats de boissons » sont des accords signés entre les écoles et les fabricants de distributeurs de boissons pour la vente de boissons dans les écoles. De nombreuses écoles dépendent financièrement de ces revenus.

Au CDC, nous essayons d'instaurer des situations financières neutres - pour permettre aux écoles d'engranger les mêmes revenus tout en favorisant la consommation de produits sains. Une stratégie possible consiste à augmenter le prix des aliments moins sains, et de subventionner les aliments plus sains, qui se vendent moins cher, au moyen de ces revenus. Il semblerait que les enfants soient sensibles au prix des articles, et quand le prix des produits moins sains augmente et que celui des produits plus sains baisse, l'école garde les mêmes revenus et les habitudes alimentaires s'améliorent.

Une autre stratégie consiste à mettre en place des interventions intégrées en milieu scolaire. Au Massachusetts, Planet Health (Planète santé) [http://www.hsph.harvard.edu/prc/proj_planet.html] est un excellent programme combinant quatre stratégies : régime alimentaire faible en graisses, consommation accrue de fruits et de légumes, réduction du temps passé devant la télévision et augmentation de l'activité physique. Le programme a engendré une réduction significative de l'embonpoint chez les filles dans les collèges. L'étude ³ a été publiée en 1999 et ce programme s'est élargi aux écoles de Boston.

Question - Comment les services de santé font-ils face à l'obésité ?

M. Dietz - Le système de soins requis pour traiter des maladies chroniques comme l'obésité s'écarte du modèle classique fondé sur la relation patient/prestataire de santé. Le nombre des personnes souffrant de surcharge pondérale est si élevé dans notre pays que cette relation individuelle entre patient et prestataire est sans doute dépassée, puisqu'elle s'appuie sur un modèle conçu pour des soins de courte durée - notre système médical a évolué pour s'adapter au traitement des patients atteints de maladies infectieuses et à celui des blessés. Il n'est adapté ni au traitement des maladies chroniques ni à la prévention. Les prestataires de santé ne gagnent pas d'argent lorsqu'ils font de la prévention, ils font des bénéfices lorsque les patients tombent malades ou lorsqu'ils doivent être hospitalisés.

Dans un système idéal de traitement des patients en surpoids ou obèses, nous aurons des stratégies plus adaptées ayant fait leurs preuves. Les médecins superviseront les soins mais d'autres professionnels, tels que des nutritionnistes ou des infirmières par exemple, administreront ces soins. L'autogestion doit être la pierre angulaire de la thérapie. L'idée que le personnel soignant gère les problèmes à la place des patients est archaïque ; ce sont les patients qui gèrent leurs problèmes. Le rôle des professionnels doit consister à aider les patients à résoudre leurs problèmes ou à repérer un problème et leurs priorités, puis à s'attaquer eux-mêmes au problème.

On reconnaît de plus en plus la nécessité de tels changements mais on ne sait pas encore très bien comment résoudre le problème parce qu'il touche au cœur du dispositif de soins médicaux.

Page d'accueil du Centre de prévention des maladies et de promotion de la santé du Centre d'épidémiologie des États-Unis (CDC, National Center for Disease Prevention and Health Promotion) : http://www.cdc.gov/nccdphp/.

1. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Instauration d'une définition standard de l'embonpoint et de l'obésité infantiles dans le monde : enquête internationale. 2000 ;320(7244) :1240.

2. Centers for Disease Control and Prevention. Accroître l'activité physique : rapport sur les recommandations du Groupe de travail sur les Services communautaires de prévention. MMWR 2001 ;50(No. RR-18).

3. Gortmaker SL, et al. Réduire l'obésité grâce à une intervention multidisciplinaire chez les jeunes. Archives de pédiatrie et de médecine adolescente -1999 ;153(4) :409-18.

Docteur en médecine, M. William Dietz est le directeur de la Division de la nutrition et de l'activité physique du Centre national de prévention des maladies chroniques et de promotion de la santé aux Centers for Disease Control and Prevention (CDC, Centre épidémiologique des États-Unis). Auteur de plus de 150 publications scientifiques, M. Dietz a aussi contribué à la rédaction de trois livres, dont le Guide de la nutrition infantile.