La vaccination universelle et systématique des enfants est un objectif qu'un grand nombre d'organismes, de donateurs et de particuliers s'emploient sans relâche à atteindre depuis des dizaines d'années. C'est un objectif facile à définir, mais dont la réalisation durable nécessite d'importantes activités logistiques, ainsi que des fournitures, du matériel et du personnel.

La rédactrice en chef de la revue Dossiers Mondiaux, Mme Charlene Porter, s'est entretenue avec des spécialistes de la Division mondiale de la vaccination du Centre d'épidémiologie des États-Unis (Centers for Disease Control and Prevention ou CDC), dont le siège est à Atlanta (Géorgie). Le docteur Vance Dietz dirige la Section mondiale de la rougeole. M. Steven Stewart est spécialiste de la communication en matière de santé. Mme Karen Wilkins est conseillère en santé publique.

Ces trois membres du CDC ont acquis une longue expérience professionnelle en Afrique, en Amérique latine et en Asie du Sud et de l'Est, en aidant les collectivités des pays en développement à renforcer leurs programmes de vaccination des enfants. Ensemble, ils ont passé plus de trente ans à protéger les enfants de maladies qu'il est possible d'éviter.

Question - Des programmes de vaccination à grande échelle existent dans tous les pays en développement dotés d'institutions politiques qui fonctionnent. À quels obstacles se heurtent les pays en développement qui souhaitent établir des programmes de vaccination universelle ?

Dr Dietz - Une volonté politique satisfaisante est l'une des principales conditions du maintien de ces programmes. Il est essentiel de veiller à ce que la dotation des programmes de vaccination soit adéquate. Un nombre suffisant de personnel technique compétent et capable de mettre en œuvre ces programmes de vaccination, de les administrer et de les orienter est également un aspect important de la question.

Les pays doivent aussi disposer d'une infrastructure suffisamment développée et très étendue afin de pouvoir distribuer les vaccins nécessaires et de permettre à la population d'avoir accès aux services de vaccination.

Ceci dit, dans quasiment tous les pays, l'infrastructure ne permet pas de desservir l'ensemble de la population, du fait de l'éloignement géographique, par exemple dans les régions montagneuses, ou à cause de bidonvilles en milieu urbain. Un programme de vaccination doit donc être doté d'une stratégie visant à atteindre ceux qui n'y ont pas accès, en quelque sorte une stratégie de proximité.

Il s'agit là de questions importantes, qui deviennent cruciales en période de crise, par exemple en cas de guerre, de famine, de troubles civils ou de catastrophes naturelles. Les questions relatives à l'infrastructure et à la volonté politique sont les principaux facteurs déterminants, qui ne sont que plus importants en période de crise.

Question - En l'absence de ces conditions ou en période de crise, avez-vous vu des programmes de vaccination régresser dans certains pays ?

Dr Dietz - Oui. La Colombie, par exemple, avait un excellent programme de vaccination jusqu'à la fin des années 1980. Ce programme faisait preuve d'innovation et était à l'avant-garde de l'Amérique latine dans ce domaine. Toutefois, lorsque la guerre civile a gagné les zones rurales, les équipes de vaccination n'ont plus pu s'y rendre en toute sécurité pour vacciner les enfants. Cette situation a entraîné une régression du programme dans de nombreuses régions. C'est un exemple des répercussions négatives dont pâtit la vaccination en période de guerre.

Il arrive aussi que la volonté politique s'affaiblisse. Au début des années 1990, le Venezuela a mis en place des programmes de vaccination dans le cadre de l'initiative en faveur de l'éradication de la rougeole dans le continent américain. Grâce aux nombreuses mesures mises en œuvre, le nombre de cas de rougeole a diminué considérablement et la maladie ne se propageait plus. Toutefois, par manque de suivi et d'une volonté politique suffisante pour financer le programme, le taux de couverture vaccinale a fortement diminué, et le pays a connu une grande épidémie de rougeole en 2002.

M. Stewart - Lorsque la population est déplacée à cause de catastrophes naturelles, le risque de maladies infectieuses est élevé. C'est ce que nous avons constaté au Pakistan dans les zones touchées par le récent tremblement de terre, en Indonésie après le tsunami de 2004 et dans d'autres pays à la suite de catastrophes de grande ampleur. Si le ministère de la santé et les donateurs internationaux se mobilisent rapidement pour fournir des services de vaccination, il est possible de prévenir les épidémies.

Mme Wilkins - Je voudrais simplement ajouter une chose. Lorsqu'on parle de volonté politique, ce n'est pas seulement au niveau national. La communauté internationale a également un rôle important à jouer. Pendant les années 1980, jusqu'en 1990, le Programme élargi de vaccination de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) s'est caractérisé par un appui important des donateurs et par une grande importance accordée à la vaccination, et les taux de couverture vaccinale ont augmenté relativement rapidement. Les donateurs se sont ensuite désintéressés de la question et sont passés à autre chose ; les pays ont donc été livrés à eux-mêmes. Dans certains cas, les donateurs ont adopté un ordre de priorité différent et financé d'autres initiatives dans ces pays. La couverture vaccinale a donc régressé dans un grand nombre de pays qui ne s'étaient pas eux-mêmes intéressés à la vaccination.

Les choses changent maintenant, mais la communauté internationale doit contribuer au maintien d'une volonté politique durable afin de renforcer ces programmes, de créer une demande et de veiller à la stabilité de l'infrastructure.

Dr Dietz - Je pense que la situation a changé par rapport à l'époque où l'effort mondial de vaccination dépendait d'un nombre restreint de pays donateurs et d'organismes des Nations Unies. La création de l'Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI) y a contribué pour beaucoup, je crois. Le financement provient aujourd'hui de différents partenaires, et de nouveaux projets s'annoncent à l'horizon.

Question - Passons de ce bilan général à la situation au niveau local. À quels obstacles se heurte un dispensaire d'une région rurale d'un pays en développement qui commence seulement à fournir des services réguliers de vaccination ?

Mme Wilkins - Le docteur Dietz a précédemment indiqué qu'il fallait que les membres du personnel de ce dispensaire soient qualifiés. Il faut qu'ils aient reçu une formation adéquate. Ils doivent être encadrés. Ils doivent avoir à leur disposition des vaccins, des aiguilles et des seringues. Ils doivent garder les vaccins au frais ; ils ont donc besoin de réfrigérateurs situés, sinon sur place, à une distance raisonnable, que divers pays définissent différemment. Il faut également qu'ils créent la demande parmi les mères, afin qu'ils aient des clients. Il faut que les mères, les enfants, les pères acceptent la vaccination car dans certains pays il se peut que certaines personnes empêchent les mères d'emmener leurs enfants se faire vacciner.

Les bâtiments qui abritent les dispensaires sont dans certains cas très rudimentaires. Il peut n'y avoir qu'une seule pièce ou bien cinq. Il peut n'y avoir qu'une table sous un arbre, ou bien les vaccinations peuvent se faire à domicile. Tout dépend de la région. Toutefois, le personnel dûment formé, les aiguilles, les seringues, les vaccins réfrigérés et la formation technique sont tous indispensables.

Question - Penchons-nous sur la question de la demande, sur l'acceptation par la population de la vaccination en tant que bonne chose. Cela a-t-il été un grand obstacle dans les pays dans lesquels vous avez travaillé ?

Mme Wilkins - Mon expérience a été dans l'ensemble très positive. Il n'y a pas si longtemps, des villages entiers étaient décimés par la rougeole, et les rescapés s'en souviennent. S'ils comprennent que les vaccins préviennent la maladie, ils emmèneront leurs enfants là où on peut les faire vacciner. Et ils parcourront de très longues distances dans des conditions difficiles. C'est ce que j'ai constaté en République démocratique du Congo et au Burkina Faso.

En général, la demande existe si la mère sait ce que fait le vaccin, où on peut l'obtenir et quand. Dans le cadre des enquêtes, on demande aux personnes qui n'ont pas fini leur série de vaccins pourquoi elles ne l'ont pas fait. C'est souvent parce que la mère ne savait pas qu'il fallait faire vacciner son enfant ou qu'elle croyait, à tort, qu'elle et son enfant avaient fini la série de vaccins.

Il est très rare que les mères disent avoir peur de subir des effets négatifs de la vaccination.

M. Stewart - Je suis d'accord. Une fois que la population connaît l'importance de la vaccination, les parents, surtout les mères, feront tout ce qu'elles peuvent pour que leurs enfants soient vaccinés ; elles parcourront à pied de longues distances pour se rendre jusqu'aux lieux de vaccination, etc. Ce que font les gens est parfois tout à fait héroïque.

Il y a cependant des exceptions. Nous avons vu, notamment ces dernières années dans le cas du programme de vaccination contre la poliomyélite, des exemples de rumeurs qui se propagent. Cela se produit le plus souvent parmi les populations analphabètes. Dans des endroits comme le nord de l'Inde ou le nord du Nigeria, des rumeurs selon lesquelles un vaccin particulier est nuisible à la santé de l'enfant ou pourrait entraîner la stérilité ou même le sida peuvent empêcher les habitants de participer à un programme de vaccination.

Dr Dietz - A ce propos, je me souviens avoir travaillé au Mexique dans l'État de Sinaloa avec des travailleurs migrants saisonniers originaires des montagnes de l'Oaxaca et du Chiapas au sud du pays. Ils étaient tous indigènes. Beaucoup d'entre eux ne parlaient pas espagnol et ne faisaient pas confiance à la médecine occidentale. Nos équipes de vaccination se rendaient dans ces camps de travailleurs migrants, et les mères prenaient leurs enfants dans leurs bras et partaient en courant car elles avaient peur, pas seulement des vaccins, mais de tout aspect de la médecine occidentale. Je pense que le problème se pose moins à mesure que le temps passe, mais cela peut arriver dans les populations indigènes isolées qui n'ont pas beaucoup de contact avec la médecine occidentale.

Question - En quoi ces efforts de vaccination menés dans les zones rurales et auprès des populations isolées constituent le point de départ de soins médicaux plus approfondis dispensés au même endroit ?

Dr Dietz - Dans de nombreux pays, les programmes de vaccination sur le terrain sont les programmes de santé publique les plus avancés, qui touchent le plus d'habitants. Une stratégie fondamentale des programmes de vaccination consiste à atteindre les personnes qui sont d'un accès difficile ou qui se trouvent dans des endroits reculés ; ces programmes sont alors au départ des services de proximité, mais il est très important qu'ils apportent à la population d'autres services ou traitements nécessaires. On peut citer à titre d'exemple de services de proximité le fait que, lorsque nous menons des campagnes de vaccination à grande échelle, nous distribuons également des moustiquaires imprégnées d'insecticide afin de prévenir le paludisme, des comprimés de vitamine A pour prévenir la cécité ainsi que des médicaments contre les vers parasites. Il est important que les services de vaccination procèdent ainsi.

Mme Wilkins - Les services de proximité sont avantageux pour ces deux catégories de programme. Ils font partie du Programme élargi de vaccination de l'OMS, du fait de la portée plus large de ce genre de programme, comme l'a indiqué le docteur Dietz. Néanmoins, dans certaines régions, nous constatons que les habitants sont déjà venus suffisamment de fois pour se faire vacciner et qu'ils font maintenant le trajet pour obtenir une moustiquaire antipaludique. Ou peut-être ils ne seraient pas venus pour une goutte de vitamine A, mais ils viennent pour un vaccin, et ils reçoivent donc les deux à la fois. Nous constatons que ces deux programmes sont mutuellement bénéfiques et nous étudions avec l'OMS et l'UNICEF (le Fonds des Nations unies pour l'enfance) des moyens de tirer davantage parti de ces synergies.

Question - Comment le CDC a-t-il aidé les pays en développement à améliorer les services de vaccination et à étendre les programmes à un plus grand nombre d'enfants ?

Dr Dietz - Le CDC passe par l'intermédiaire de l'OMS et de l'UNICEF dans un cadre multilatéral, c'est-à-dire que nous passons par ces institutions spécialisées des Nations Unies et qu'elles se chargent de la coordination et des recommandations mondiales qui contribuent à harmoniser les méthodes et les mesures à prendre.

Le CDC apporte un appui financier en vue de renforcer les vaccinations systématiques et verse également des sommes importantes aux programmes d'éradication de la poliomyélite et de lutte de la rougeole et de la rubéole. La plupart des fonds affectés à la lutte contre la rougeole et la poliomyélite financent directement l'achat de vaccins. Nous fournissons également une assistance technique importante. Des membres de notre personnel sont détachés auprès de l'OMS et de l'UNICEF ; ils sont affectés au siège de ces institutions et dans les bureaux régionaux et nationaux de l'OMS qui sont en rapport direct avec les ministères de la santé afin d'évaluer les programmes de vaccination et de fournir des conseils pour leur renforcement. Nous participons également très activement à la formation du personnel de surveillance et des gestionnaires de données à tous les niveaux des ministères de la santé, ainsi qu'à la formation du personnel qui administre les vaccins. Nous élaborons également du matériel de formation ou nous participons à son élaboration en coopération avec d'autres pays, à l'échelle nationale et à l'échelle des districts.

M. Stewart - De plus, dans la division de la vaccination mondiale, ici à Atlanta, le CDC a du personnel qui aide les pays à élaborer des plans d'action annuels, ou même des plans d'action pluriannuels : les buts et les objectifs que le pays veut atteindre dans le cadre de son programme de vaccination pendant une certaine période, et les stratégies qui permettront le mieux de réaliser ces objectifs.

Les spécialistes de la santé publique du CDC se rendent dans d'autres pays pour contribuer à organiser des campagnes et des activités de vaccination à grande échelle qui permettront d'accroître le taux de couverture vaccinale. Nous allons sur le terrain suivre les campagnes à grande échelle et examinons le fonctionnement des services de vaccination systématique. Il y a donc des membres du personnel du CDC qui passent de deux à six mois à l'étranger tous les ans pour aider à renforcer les programmes de vaccination de pays donnés.

Question - Quels sont à votre avis les plus grands succès récemment obtenus dans le cadre de ces efforts mondiaux visant à accroître la vaccination des enfants ?

Dr Dietz - Nos activités destinées à réduire le taux de mortalité due à la rougeole ont abouti aux progrès les plus récents et les plus importants. Cela est le fruit du travail de l'Initiative de lutte contre la rougeole, partenariat qui réunit les États-Unis, des institutions des Nations Unies et d'autres organisations. Dans les pays prioritaires, notre action visait à réduire de moitié le nombre de décès dus à la rougeole en 2005 par rapport à 1999. Les données indiquent que cet objectif a été atteint plus tôt que prévu et à un coût inférieur au budget prévu et que le taux de réduction de la mortalité est de 60 % à l'échelle mondiale.

M. Stewart - La campagne d'éradication de la poliomyélite menée depuis vingt ans est assurément également l'un des plus importants progrès réalisés à cet égard. Le CDC est un partenaire de premier plan dans le cadre de cette initiative - aux côtés de l'OMS, de l'UNICEF et du Rotary International - et nous estimons que cette initiative a permis d'éviter environ 5 millions de cas de poliomyélite paralytique et probablement au moins 250.000 décès pendant cette période.

Question - Il s'agit là de statistiques importantes, mais en tant que spécialistes travaillant depuis longtemps à la réalisation de ces objectifs, y a-t-il un endroit particulier où vous avez vu des progrès qui vous encouragent particulièrement ?

Mme Wilkins - En 1978 et 1979, j'ai enseigné dans le cadre du Corps de la paix, dans ce qui est maintenant la République démocratique du Congo (RDC). En 1980, le médecin d'un hôpital m'a embauché pour commencer à faire des vaccinations systématiques avec lui dans la zone sanitaire dans laquelle je travaillais. Nous allions de village en village ; il conduisait la voiture, sa femme et les infirmières de l'hôpital administraient les vaccins. Nous étions sa seule équipe et allions en voiture d'un village à l'autre. Les gens venaient de partout pour se faire vacciner, en réponse à cette modeste initiative lancée par une seule personne. À l'époque, il n'y avait des programmes de vaccination que dans les villes et dans quelques régions comme celles où je me trouvais, où une seule personne dotée de l'esprit d'entreprise et possédant un véhicule mettait en place son propre programme de vaccination.

Des années plus tard, en 1988, à l'occasion de mon premier emploi au CDC, je suis retourné en RDC et ai travaillé pour le programme de vaccination. Il y avait alors 306 zones sanitaires dans le pays, dont 175 étaient considérées comme fonctionnelles. Les Congolais sont ainsi passés d'un taux de couverture de probablement 11 % à 38 % en 1990.

Aujourd'hui, malgré la guerre et les conflits et tout ce qui se passe en RDC, presque toutes les zones (503) sur les 515 actuelles sont considérées comme fonctionnelles et fournissent des services de vaccination systématique. Le taux de couverture vaccinale des enfants est maintenant de 70 % dans le cas de la rougeole. Ce n'est pas encore le taux de 90 % que nous voulons que chaque pays atteigne, mais c'est un très grand progrès par rapport à il y a seulement vingt ans. Le pays a connu toutes ces années de troubles politiques et a réussi, malgré tout, à mobiliser des gens, dans les zones sanitaires entre les mains des rebelles et dans celles contrôlées par le gouvernement central, afin de continuer à vacciner les enfants et à améliorer son programme de vaccination.