Muitos indivíduos, doadores e agências vêm se dedicando há décadas a atingir a imunização infantil universal regular. Esse objetivo é fácil de dizer, mas é atingido e mantido somente com amplas atividades de logística, suprimentos, equipamentos e pessoal.

A editora-gerente de Questões Globais, Charlene Porter, debateu com especialistas da Divisão de Imunização Global dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA, em Atlanta, Geórgia, os desafios ao estabelecimento de programas de imunização de rotina. O Dr. Vance Dietz é o chefe da Seção de Sarampo Global. Steven Stewart é especialista em comunicações sobre saúde. Karen Wilkins é consultora em saúde pública.

Esses três profissionais dos CDCs trabalharam intensamente na África, nas Américas Central e do Sul e no Sul e Leste Asiático, ajudando comunidades de países em desenvolvimento a reforçar seus programas de imunização infantil. Em conjunto, passaram mais de 30 anos trabalhando para proteger as crianças contra doenças evitáveis por vacina.

Pergunta: Todos os países em desenvolvimento com governo atuante têm programas de imunização em larga escala, mas encontram dificuldades para manter programas de vacinação universal. Quais são elas?

Dietz: Uma das questões principais na manutenção dos programas é ter compromisso político firme. Isso é fundamental para garantir disponibilidade suficiente de financiamento para os programas de imunização. Outra questão importante para manter os programas é a existência de uma equipe tecnicamente competente com tamanho suficiente para operar, administrar e dirigir esses programas de imunização.

Os países também precisam de infra-estrutura suficientemente desenvolvida, com ampla cobertura geográfica, para realmente realizar as vacinações necessárias e prover acesso aos serviços de imunização.

Dito isto, em quase todos os países, a infra-estrutura não consegue atingir toda a sua população, seja devido ao isolamento geográfico, como em áreas montanhosas ou ribeirinhas, seja devido à pobreza das favelas urbanas. Portanto, um programa de imunização precisa de uma estratégia para atingir todos os que não têm acesso a ela, uma espécie de estratégia de alcance social.

Essas são as questões fundamentais, que se tornam mais críticas em tempos de crise; por exemplo, em caso de guerra, fome, agitação civil ou desastre natural. Questões relacionadas inerentemente com infra-estrutura e compromisso político são os determinantes primários, e em tempos de crise eles se tornam mais críticos.

P. Na ausência de alguns desses elementos ou durante crises, o senhor já viu algum desses países perder terreno em seus programas de imunização?

Dietz: Sim. A Colômbia, por exemplo, tinha um programa de imunização muito bom até fins dos anos 1980. Eles eram inovadores e lideravam a imunização na região. Então, com o alastramento da guerra civil, que se disseminou pelas áreas rurais, não havia segurança para as equipes de imunização irem vacinar as crianças. Essa situação levou à decadência do programa de imunização em diversas áreas. Esse é um exemplo de como a imunização sofre em tempos de guerra.

Há também o caso de diminuição do compromisso político. No início dos anos 1990, a Venezuela montou programas de imunização aproveitando a iniciativa de eliminação do sarampo nas Américas. Foram implementadas muitas estratégias; níveis muito baixos de ocorrência da doença foram atingidos com êxito e o vírus do sarampo deixou de circular. Então, por falta de acompanhamento e relaxamento do compromisso político para financiar o programa, a cobertura da imunização diminuiu, e em 2002 houve enorme surto de sarampo.

Stewart: Quando as pessoas ficam desabrigadas devido a desastres naturais, o risco de doenças infecciosas é alto. Vimos isso em áreas atingidas por terremoto no Paquistão, depois do tsunami de 2004 na Indonésia e em outras calamidades graves. Se a resposta do Ministério da Saúde e dos doadores internacionais no fornecimento de serviços de imunização for rápida, podem-se evitar surtos.

Wilkins: Eu acrescentaria uma coisa. Quando falamos de compromisso político, não estamos nos referindo unicamente ao âmbito de país. A comunidade internacional também desempenha um papel importante. Nos anos 1980 e até 1990, o Programa Expandido de Imunização [EPI] da Organização Mundial da Saúde (OMS) tinha bastante apoio de doadores, muito foco na imunização, e os índices de cobertura aumentaram bem depressa. Então, os doadores se cansaram e passaram para outras coisas, e os países ficaram à sua própria mercê. Ou então em alguns casos os doadores escolheram prioridades diferentes e passaram a financiar outras iniciativas desses países. Assim, a cobertura de imunização retrocedeu em muitos países que não dedicaram seus esforços nesse sentido.

Agora as coisas estão mudando, mas a comunidade internacional tem um papel a desempenhar na manutenção do compromisso político no longo prazo, para ajudar a fortalecer esses programas, criar demanda e assegurar a estabilidade da infra-estrutura.

Dietz: Creio que o panorama mudou desde os dias em que um punhado de nações doadoras e agências das Nações Unidas liderava o esforço global de imunização. Acredito que a formação da Aliança Global para Vacinas e Imunização [Gavi] tenha sido responsável por isso de diversas maneiras. Vários parceiros estão fornecendo financiamento, e novas iniciativas estão surgindo.

P. Passemos da visão geral para a visão micro. Quais são os desafios enfrentados por uma clínica em área rural de um país em desenvolvimento que esteja começando a se estabelecer como fornecedor de imunizações regulares?

Wilkins: O Dr. Dietz já mencionou que a equipe dessa clínica deve ser qualificada. Eles precisam de treinamento. Precisam de supervisão. Precisam ter a vacina. Precisam ter agulhas e seringas. Precisam conservar esses suprimentos sob refrigeração, por isso precisam ter refrigeradores no mínimo a uma distância razoável, e países diferentes definem tudo isso de forma diferente. Eles precisam também ter criado demanda entre as mães, para ter clientes. As mães, os filhos e os pais têm de aceitar a imunização, pois em alguns países algumas pessoas podem realmente impedir as mães de levar os filhos para serem vacinados.

Em alguns casos, as clínicas podem ter instalações bastante rudimentares. Podem ter uma sala; podem ter cinco salas. Podem simplesmente ter uma mesa sob uma árvore ou aplicar as vacinas numa residência. Depende muito de onde estão localizadas. Mas as exigências absolutas são pessoal qualificado, agulhas, seringas, vacinas sob refrigeração e treinamento.

P. Prossigamos com a pergunta sobre demanda, a vontade da comunidade de aceitar a imunização como coisa boa. Qual é o tamanho desse obstáculo nos países onde o senhor trabalhou?

Wilkins: A maior parte da minha experiência tem sido muito positiva. Não faz muito tempo as pessoas viam aldeias inteiras eliminadas pelo sarampo, e os sobreviventes se lembram disso. Se entenderem que a vacina evita a doença, trarão seus filhos quando houver possibilidade de imunização. Virão até de lugares bem distantes e sob condições adversas. Essa foi minha experiência na República Democrática do Congo e em Burkina Fasso.

Em geral, a demanda existe se a mãe sabe o que a vacina faz, onde está disponível e quando é dada. Os que não terminam a série de vacinações são questionados nas pesquisas. Basicamente, isso ocorre porque a mãe ou não sabe que tinha de vacinar seu filho ou pensou erroneamente que ela e a criança tinham encerrado a série de vacinações.

Muito raramente as mães disseram ter medo de acontecer algo negativo como resultado da imunização.

Stewart: Concordo. Uma vez conhecido o valor da vacina, os pais, em particular as mães, não medirão esforços para garantir que seus filhos fiquem imunizados, percorrendo grandes distâncias até os locais de vacinação ou coisa semelhante. Algumas das medidas adotadas pelas pessoas são realmente atos de grande heroísmo.     

Mas há exceções. Vimos, particularmente com o programa da pólio nos últimos anos, exemplos de que os boatos podem se espalhar. Isso ocorre com muita facilidade em populações não alfabetizadas. Em lugares como o norte da Índia e o norte da Nigéria, boatos de que determinada vacina é prejudicial à saúde da criança ou pode causar esterilidade ou até HIV podem impedir as pessoas de participar de um programa de imunização.

Dietz: Tive uma experiência pessoal sobre isso — lembro de ter trabalhado no México, no Estado de Sinaloa, com trabalhadores sazonais migrantes vindos das montanhas de Oaxaca e de Chiapas, no sul. Tratava-se de populações exclusivamente indígenas. Muitos não falavam espanhol e não conheciam a medicina ocidental. Nossas equipes de vacinação viajavam para esses acampamentos de trabalhadores migrantes, e as mães de fato apanhavam seus filhinhos e corriam dos vacinadores porque tinham medo não só das vacinas como também de qualquer remédio ocidental. Acredito que isso esteja diminuindo com o tempo, mas é algo que pode ocorrer em populações indígenas isoladas que não interagem muito com a medicina ocidental.

P. Como esses esforços de imunização, com seu alcance em áreas rurais e populações isoladas, servem de trampolim para um atendimento médico de nível mais elevado nesses mesmos locais?

Dietz: Em muitos países, os programas de imunização são os programas de saúde pública mais desenvolvidos, os de maior cobertura entre a população. Uma estratégia fundamental dos programas de imunização é atingir as pessoas difíceis de atingir ou as isoladas, de modo que eles começam como programas de alcance social, mas é de fato importante que levem à comunidade outros serviços ou terapias necessários. Um exemplo de alcance social é o fato de, quando executamos campanhas de imunização em massa, também fornecermos mosquiteiros para camas tratados com inseticida para impedir a infecção por malária, tabletes de vitamina A para evitar cegueira e vermicidas. É importante os serviços de imunização fazerem isso.

Wilkins: O alcance social age em benefício de ambos os programas. Ele se vale da plataforma do Programa Expandido de Imunização da OMS por causa do maior alcance obtido por meio desse programa, conforme mencionou o dr. Dietz. Mas descobrimos que em alguns lugares as pessoas compareceram às campanhas de imunização diversas vezes antes de fazerem, como agora, a viagem para obter o mosquiteiro antimalária. Ou então talvez não viessem por uma gota de vitamina A, mas sim por uma vacina, e assim acabaram levando ambos. Estamos descobrindo que isso repercute em benefício de ambos os programas, e estamos explorando com a OMS e o Unicef [Fundo das Nações Unidas para a Infância] maneiras de avançar mais essas sinergias.

P. Qual tem sido o papel dos CDCs para ajudar os países em desenvolvimento a melhorar os serviços de imunização e ampliar os programas para um número cada vez maior de crianças?

Dietz: O CDC trabalha por meio da OMS e do Unicef no que se costuma chamar de maneira multilateral, ou seja, por meio dessas agências das Nações Unidas fornecemos a coordenação e as recomendações globais que ajudam a padronizar políticas e procedimentos.

O CDC fornece apoio financeiro para fortalecer a imunização de rotina, bem como importâncias substanciais para erradicação da pólio e para controle do sarampo e da rubéola. Boa parte do dinheiro do combate à pólio e ao sarampo vai de fato diretamente para a compra de vacinas. Também fornecemos quantidade considerável de assistência técnica. Nosso pessoal é emprestado para a OMS e para o Unicef, designado para a sede dessas agências e para escritórios regionais e nacionais da OMS que trabalham diretamente com ministérios da saúde na avaliação dos programas de imunização e no fornecimento de orientação sobre como fortalecê-los. Estamos profundamente envolvidos no treinamento do pessoal de fiscalização e dos gerentes de dados em todos os níveis do ministério da saúde, bem como do pessoal que administra vacinas. Também estamos prestando ajuda e desenvolvendo materiais de treinamento, trabalhando com outros países em âmbito nacional e distrital.

Stewart: Além disso, na Divisão de Imunização Global de Atlanta, o CDC tem pessoas que ajudam os países desenvolvendo planos de ação anuais ou mesmo plurianuais — com as metas e os objetivos que o país quiser ter para seu programa de imunização durante certo tempo e as estratégias que atenderem melhor a esses objetivos.

Os especialistas em saúde pública do CDC vão para outros países para ajudar a planejar campanhas de vacinação em larga escala e para atividades que aumentarão a cobertura normal. Viajamos para monitorar campanhas em larga escala, bem como para examinar o desempenho dos serviços rotineiros. Assim, há gente do CDC que passa de dois a seis meses por ano no exterior, ajudando a fortalecer programas de imunização em vários países.

P. Na sua opinião, quais são alguns dos maiores êxitos recentes em todo esse esforço global para expandir a imunização infantil de rotina?

Dietz: Uma de nossas realizações mais recentes e importantes envolve atividades para reduzir a mortalidade por sarampo. Foi o resultado do trabalho da Iniciativa de Combate ao Sarampo, uma parceria envolvendo os Estados Unidos, agências da ONU e outras organizações. Trabalhamos em países prioritários para reduzir pela metade, até 2005,o número de mortes por sarampo em comparação com o ano de 1999. Os dados sugeriram que essa meta foi atingida antes do tempo e dentro do orçamento — na verdade, a redução da mortalidade global foi de 60%.

Stewart: A campanha de 20 anos para erradicar a pólio também é, com certeza, uma das realizações mais expressivas nessa área. O CDC é um dos líderes nessa iniciativa — junto com a OMS, o Unicef e o Rotary Internacional — e estimamos que cerca de 5 milhões de casos de pólio paralítica e provavelmente um quarto de milhão, no mínimo, de mortes por pólio tenham sido evitados durante esse período por causa da iniciativa de erradicação da pólio.

P. Essas estatísticas são significativas, mas como profissionais que trabalharam vários anos com essas metas, existe algum lugar específico onde o senhor tenha visto progressos que o encorajam neste trabalho?

Wilkins: Fui professor do Corpo da Paz no que é hoje a República Democrática do Congo [RDC], onde comecei em 1978. Em 1980, o médico do hospital me recrutou para iniciar imunização de rotina na zona em que eu estava trabalhando. Fomos de aldeia em aldeia — ele dirigindo o carro, a esposa e as enfermeiras do hospital aplicando as vacinas. Éramos toda sua equipe, apenas dirigindo de aldeia para aldeia. As pessoas vinham de toda parte para serem vacinadas, em resposta a esse modesto esforço iniciado por apenas um indivíduo. Naquela época, os programas existiam principalmente nas cidades e em algumas poucas zonas, como aquela em que eu me encontrava, onde uma pessoa com iniciativa e um veículo iniciava um programa de vacinação sozinho.

Anos mais tarde, em 1988, meu primeiro trabalho com o CDC foi voltar à RDC e colaborar no programa de imunização. Naquela ocasião, havia no país 306 zonas de saúde, 175 das quais eram consideradas funcionais. Portanto, os congolenses passaram de uma cobertura provável de 11% a 38% até 1990.

Hoje, a despeito da guerra, do conflito e de tudo o que aconteceu na República Democrática do Congo, 503 zonas, ou seja, quase todas — agora são 515 no total — são consideradas funcionais, fornecendo serviços de imunização de rotina. Sua cobertura regular da população infantil é agora de 70% no caso do sarampo. Mas isso não chega ao nível de 90% que desejamos para todos os países. Eles, porém, avançaram muito em relação a apenas vinte anos atrás. Atravessaram todos esses anos de agitação política e conseguiram, apesar disso, reunir as pessoas nas zonas de saúde dos rebeldes e nas do governo para continuar a vacinar as crianças e melhorar o programa.