A Epidemia de AIDS: Considerações para o Século XXI
Dr. Anthony S. Fauci
Diretor do Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas

A humanidade vem sendo afligida ao longo de toda a sua evolução por microorganismos que representam desafio contínuo à sobrevivência da espécie.¹ Embora os matadores antigos, como a tuberculose e a malária, persistam em subtrair milhões de vidas por ano, ocasionalmente a emergência ou o ressurgimento de um micróbio resulta em uma pandemia catastrófica inesperada com conseqüências para a saúde pública global. No momento em que iniciamos um novo século, vale a pena refletir sobre o fato de que, no contexto de um ônus enorme mas constante de diversas doenças infecciosas, bem como várias mini-epidemias, o século XX presenciou dois eventos cataclísmicos inesperados.

Um foi a pandemia de influenza A de 1918, que deveu-se a um micróbio antigo em ressurgimento. A influenza havia sido um problema por séculos, mas naquele inverno de 1918/1919 ela foi responsável pela morte de cerca de 25 milhões de pessoas em todo o mundo e 550.000 pessoas nos Estados Unidos. ²

A outra pandemia, a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), deve-se a um micróbio recém-descoberto, o vírus da imunodeficiência humana (HIV). ³ O mundo tomou conhecimento desta nova doença pela primeira vez no verão de 1981 e ela explodiu em ondas sucessivas em diversas regiões do mundo. O potencial catastrófico da pandemia pode não haver sido ainda totalmente concretizado. À medida que se inicia este novo milênio, é apropriado refletir sobre as origens desta epidemia, o que ocorreu nos últimos 18 anos, o que se alcançou do ponto de vista científico e de saúde pública e quais são as perspectivas para o futuro.

As Origens do HIV

Dados epidemiológicos moleculares recentes indicaram claramente que o HIV tipo 1 (HIV-1) evoluiu com a subespécie troglodita de chimpanzés Pan e esteve presente naquela subespécie por séculos. ⁴ Aparentemente, o vírus não causa a doença no chimpanzé facilmente. Como é o caso com diversos vírus, o HIV, em um ou mais pontos específicos no tempo, "salta" das espécies para infectar seres humanos; portanto, é quase certamente originário de uma infecção zoônica. O HIV tipo 2, a espécie menos comum e menos mortal do HIV, é claramente similar em sua genética ao vírus da imunodeficiência símia, que é endêmico entre os babuínos negros. ⁵

O mecanismo mais provável de transmissão do HIV-1 dos chimpanzés para os seres humanos foi através da contaminação de um ferimento aberto de uma pessoa com o sangue infectado de um chimpanzé, provavelmente quando o chimpanzé estava sendo esquartejado com fins de consumo. ⁶ Os chimpanzés vêm servindo tradicionalmente de fonte de alimento para seres humanos em certas partes da África ao sul do Saara. Todas as diversas mutações do genoma viral que teriam permitido sucesso na transmissão do vírus dos chimpanzés para os seres humanos provavelmente tiveram lugar de forma intermitente ao longo dos séculos. (4) De fato, é provável que casos esporádicos de transmissões para seres humanos estivessem ocorrendo continuamente, sem serem notados, ao longo de décadas, talvez séculos.

Apenas quando as condições sócio-demográficas permitiram a rápida expansão do vírus entre as pessoas, começou realmente a emergir uma epidemia. Essas condições incluíram a migração massiva das áreas rurais para as áreas urbanas; a ruptura de unidades familiares devido à natureza migratória das oportunidades de emprego, com sua conseqüente promiscuidade sexual e ampla freqüência de profissionais do sexo; e a contaminação do fornecimento de sangue. ⁷

A introdução da epidemia nos países desenvolvidos, como os Estados Unidos, seguiu-se em relativamente pouco tempo à "revolução gay", que teve suas origens no levante de Stonewall Inn, um bar freqüentado por homens homossexuais em Nova Iorque, no ano de 1969. ⁸ O assentamento demográfico das práticas homossexuais de alto risco que se concentravam em cidades como Nova Iorque, San Francisco e Los Angeles na década de 1970 e no início de 1980 infelizmente tornou essa população, predominantemente de jovens adultos, um alvo perfeito para uma epidemia de doenças sexualmente transmissíveis. Padrões similares seguiram-se em outros países desenvolvidos, como o Canadá, Austrália e a Europa ocidental.

Escopo da Epidemia

A AIDS continua a reclamar enormes perdas em todo o mundo, tanto em termos humanos como econômicos. Nos Estados Unidos, estima-se que 650.000 a 900.000 pessoas estejam infectadas com o HIV, ⁹ das quais mais de 200.000 não conhecem sua infecção. ¹⁰ Ao longo do ano de 1998 (os últimos dados disponíveis), 688.200 casos acumulados de AIDS e 410.800 mortes relacionadas com a AIDS foram relatadas aos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC). ¹¹

As características demográficas dos afetados pela epidemia mudaram dramaticamente desde que os primeiros casos foram relatados em 1981. Ao contrário dos primeiros dias da epidemia de HIV e AIDS nos Estados Unidos, em que a população afetada consistia esmagadoramente de homens homossexuais, levando algumas pessoas a suporem de forma incorreta que a epidemia permaneceria restrita à população gay, atualmente novos casos de infecção por HIV resultam predominantemente do uso de drogas injetáveis e do contato heterossexual, com representação desproporcional entre populações minoritárias. (11) Os números de casos de AIDS (por 100.000 habitantes) relatados em 1998 nos Estados Unidos foram de 66,4 para negros não-hispânicos, 28,1 para hispânicos, 8,2 para brancos não-hispânicos, 7,4 para índios americanos e nativos do Alasca e 3,8 para asiáticos e povos da Oceania. As mulheres são cada vez mais afetadas; a proporção de casos nos Estados Unidos relatados entre as mulheres e as meninas adolescentes mais que triplicaram entre 1985 e 1998, subindo de 7% para 23%. (11)

Afirma-se freqüentemente que a epidemia de HIV e AIDS nos Estados Unidos e em outros países desenvolvidos alcançou o ápice, já que o número de novas infecções por ano não está mais em trajetória acelerada, tendo se nivelado para baixo. Contudo, estima-se que, nos Estados Unidos, este ápice tenha alcançado o nível inaceitável de 40.000 novas infecções por ano, taxa que acredita-se haver se mantido relativamente estável ao longo da década de 1990. ¹² Dessas novas pessoas infectadas, o CDC estima que a metade tem menos de 25 anos de idade e foi infectada sexualmente. ¹³ À medida que o número anual de novos casos entre homens homossexuais decrescia dramaticamente, a quantidade de novas infecções entre heterossexuais, especialmente entre as mulheres, teve grande crescimento, produzindo um ápice ilusório. Nos Estados Unidos, estamos de fato assistindo a novas ondas da epidemia entre diferentes grupos demográficos.

O mesmo fenômeno de ondas sucessivas reflete-se dramaticamente no padrão global da epidemia, com a África ao sul do Saara possuindo atualmente a maior incidência da doença em todo o mundo. ¹⁴ Além disso, a quantidade de infecções com HIV nos países da antiga União Soviética aumentou substancialmente nos últimos anos. (14) Entretanto, a trajetória da taxa de infecção no subcontinente indiano e no Sudeste da Ásia indica que, se não houver medidas preventivas dramaticamente vitoriosas, essas regiões terão a maior incidência da epidemia quando entrarmos no século XXI. (14) O número estimado de infecções na China ainda é relativamente baixo; entretanto, existe potencial para uma expansão explosiva de HIV naquele país de mais de um bilhão de pessoas.

A magnitude da epidemia é enorme. Até o final de 1998, havia mais de 33 milhões de pessoas em todo o mundo com infecção por HIV ou AIDS, 43% das quais eram mulheres, de acordo com as estimativas do Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS (UNAIDS). (14) Estima-se que 5,8 milhões de novas infecções por HIV tenham ocorrido em todo o mundo durante 1998 (cerca de 16.000 por dia). Mais de 95% dessas novas infecções ocorreram em países em desenvolvimento. Em 1998, a infecção por HIV ou AIDS era a quarta maior causa de morte em todo o mundo, resultando em cerca de 2,3 milhões de mortes. ¹⁵ Se a tendência atual da incidência de infecções por HIV prosseguir, mais de 40 milhões de pessoas estarão infectadas com HIV no início do novo milênio.

Os Sucessos e as Limitações da Terapia Anti-Retroviral

Nos Estados Unidos e em outros países desenvolvidos, os números de novos diagnósticos e mortes por AIDS caíram substancialmente durante os últimos três anos. A taxa de mortalidade causada pela AIDS ajustada à idade caiu em 48% entre 1996 e 1997 ¹⁶ ; decréscimos similares foram notados na Europa ocidental e na Austrália. ^{17, 18} Essas tendências devem-se a diversos fatores, que incluem melhor profilaxia contra as infecções oportunistas e o tratamento aprimorado, maior experiência dos profissionais da saúde no tratamento de pacientes infectados com HIV, maior acesso à assistência médica e o decréscimo do número de novas infecções por HIV devido aos esforços de prevenção e ao fato de que uma parcela substancial de pessoas com comportamento de alto risco já está infectada.

Entretanto, o fator mais influente foi claramente o maior uso de potentes drogas anti-HIV, geralmente administradas em combinações de três ou mais agentes, freqüentemente incluindo um inibidor de protease. (^{17 19-21}21) Sabe-se que tais combinações são uma terapia anti-retroviral altamente ativa. O desenvolvimento de terapias para infecções por HIV tem tido notável sucesso, o que reflete a eficaz sinergia entre o governo, a indústria e o setor acadêmico. Dezesseis drogas anti-HIV são agora licenciadas pela Administração de Alimentos e Drogas dos Estados Unidos. Essas drogas tiveram efeitos dramáticos na reversão do nível da enfermidade em muitos pacientes com doença avançada, bem como na prevenção e no progresso da doença dentre os relativamente saudáveis.

Foram desenvolvidas normas consensuais para a utilização de terapia anti-retroviral altamente ativa em adultos e adolescentes, bem como em crianças e em mulheres grávidas infectadas com HIV. (^22-24 Essas normas, quando aplicadas apropriadamente, melhoraram em muito as perspectivas das pessoas infectadas por HIV e reduziram notadamente o risco de transmissão do HIV da mãe para o bebê.

Apesar dos enormes efeitos benéficos da terapia anti-retroviral altamente ativa, muitas pessoas infectadas com o HIV infelizmente não tiveram reação adequada aos regimes, não podem tolerar os efeitos tóxicos ou têm dificuldades para cumprir com o tratamento, que envolve grandes quantidades de pílulas, inúmeras interações com outras drogas e complicados programas de dosagem em que deve levar-se em conta o fluxo de entrada de alimentos e líquidos. ²² Mesmo em pacientes tratados com sucesso com terapia anti-retroviral altamente ativa e que têm níveis extremamente baixos de ácido ribonucleico (RNA) de HIV-1 no plasma, o vírus persiste em santuários que as drogas não podem alcançar ou em forma latente sobre a qual as drogas não têm efeito. ^25-28 Além disso, o surgimento de cadeias de HIV que são resistentes às drogas disponíveis atualmente é um problema muito difundido e crescente. ²⁹

Embora haja evidência de melhoria no funcionamento do sistema imunológico na maior parte dos pacientes que recebem terapia anti-retroviral em combinação, a normalização completa do sistema imunológico e a completa erradicação do vírus do corpo parecem improváveis com as terapias atualmente disponíveis. A persistência de HIV latente, apesar da terapia que suprime com sucesso os níveis detectáveis de RNA de HIV-1 no plasma, é particularmente problemática e sugere que pode ser necessário tratamento por toda a vida com drogas que atualmente são caras e difíceis de serem toleradas por períodos prolongados. ^30-34 Em paciente nos quais o RNA do HIV-1 tenha sido suprimido através de terapia anti-retroviral altamente ativa até abaixo dos níveis detectáveis pelo período médio de 390 dias, os níveis invariavelmente retornavam após três semanas do término da terapia. ³⁵

O desenvolvimento de uma nova geração de terapias permanece, portanto, uma prioridade importante. Atualmente, todas as medicações anti-retrovirais licenciadas direcionam-se a uma de duas enzimas virais, transcriptase reversa ou protease. Muitas novas estratégias de tratamento estão sendo desenvolvidas e testadas, incluindo o uso de drogas que evitem que o vírus entre em uma célula e as que evitam a integração do pró-vírus no DNA nuclear. Além disso, abordagens de purga do vírus dos seus reservatórios latentes em certas células e tecidos estão sendo vigorosamente buscadas, bem como métodos para impulsionar as reações imunológicas específicas do HIV. ³⁶

A Prevenção da Infecção por HIV

Nos países em desenvolvimento, em que a alocação de fundos per capita para gastos com assistência médica pode ser de apenas alguns dólares por ano, as terapias de combate ao HIV encontram-se invariavelmente fora do alcance de todos, com exceção de alguns privilegiados. Essa situação ressalta a necessidade de instrumentos eficazes e de baixo custo para a prevenção do HIV que possam ser utilizados nessas situações, bem como nos Estados Unidos e em outros países desenvolvidos. Mesmo se essas terapias fossem acessíveis em escala global, é claro que o tratamento não é a solução para o problema global do HIV. Ao contrário de flagelos microbianos como a malária e a tuberculose (entre muitos outros), para os quais há pouco o que se possa fazer para evitar a infecção, a infecção por HIV nos adultos é completamente evitável através da modificação do comportamento. Os pesquisadores demonstraram que diversas abordagens de prevenção, quando executadas adequadamente, podem ser eficazes. Tais abordagens incluem a educação e a modificação do comportamento, a promoção e o fornecimento de preservativos, o tratamento de outras doenças sexualmente transmissíveis, o tratamento dos viciados em drogas (como, por exemplo, a manutenção da metadona para usuários de drogas injetáveis), o acesso a agulhas e seringas limpas para os usuários de drogas injetáveis e o uso de drogas anti-retrovirais para interromper a transmissão do vírus da mãe para o bebê. ³⁷

O uso de drogas anti-retrovirais em mulheres grávidas com infecções por HIV e seus filhos é uma estratégia de prevenção extraordinariamente vitoriosa. ³⁸ A taxa de transmissão do HIV de mãe para filho nos Estados Unidos foi reduzida a níveis desprezíveis entre as mulheres e os bebês tratados com regime extensivo de terapia de zidovudina. Estudos recentes do CDC, dos Institutos Nacionais de Saúde (NIH) e outros demonstraram que regimes substancialmente mais curtos de drogas anti-retrovirais, que seriam mais viáveis em países mais pobres, podem também reduzir a transmissão perinatal do HIV. ^{39, 40, 41}

Outros métodos de prevenção da transmissão do HIV podem também auxiliar a reduzir a velocidade da epidemia de HIV e AIDS. Os pesquisadores estão desenvolvendo e testando, por exemplo, microbicidas tópicos, substâncias que uma mulher poderia usar na vagina antes da relação sexual para evitar a transmissão do HIV e outras doenças sexualmente transmissíveis. ⁴² A UNAIDS e outras organizações também possibilitaram o uso generalizado do preservativo feminino na África. Essas intervenções podem ajudar a mulher a ter o poder de proteger-se em situações em que elas sejam incapazes de evitar relações sexuais com parceiros infectados com HIV ou não possam persuadir os seus parceiros a utilizar preservativo.

O Desenvolvimento de uma Vacina contra o HIV

Historicamente, as vacinas proporcionaram meio seguro, eficiente e de baixo custo de prevenção da doença, incapacidade e da morte causada pelas doenças infecciosas. ⁴³ A solução para a pandemia do HIV é o desenvolvimento e a disponibilidade de uma vacina segura e eficaz contra a infecção. Na verdade, este propósito permanece sendo a mais alta prioridade da pesquisa da AIDS. Um obstáculo científico importante para alcançar-se este objetivo tem sido a dificuldade do estabelecimento das correlações precisas da imunidade protetora contra a infecção por HIV. Para aumentar a velocidade das descobertas, muitas agências públicas e privadas aumentaram dramaticamente os recursos dedicados à pesquisa de vacinas contra o HIV. No NIH, por exemplo, o financiamento para a pesquisa da vacina contra o HIV subiu de US$ 100,5 milhões no ano fiscal 1995 para cerca de US$ 194,1 milhões no ano fiscal 1999. Até o momento, mais de 3.000 voluntários não infectados inscreveram-se em mais de 50 estudos de vacinas contra o HIV patrocinados pelo NIH (incluindo dois testes de tamanho intermediário em fase 2), envolvendo 27 vacinas.

Como parte de uma ampla variedade de pesquisas, os estudos recentes promovidos pelo NIH determinaram as chamadas vacinas vetoriais: vírus inofensivos (como, por exemplo, varicela) que são geneticamente alterados para formar proteínas de HIV. Essas vacinas vêm sendo administradas a voluntários em combinação com uma vacina separada composta de uma proteína embalada de HIV purificada. Os resultados têm sido encorajadores. Nos estudos de fase 1 e fase 2, a abordagem de combinação pareceu segura e evocou respostas imunológicas tanto celulares como humorais que podem desempenhar papel no fornecimento de proteção contra infecções por HIV. ⁴⁴ Três vetores, bem como outras proteínas do HIV, estão atualmente sendo comparados para determinar qual combinação produz a resposta imunológica mais potente.

Enquanto isso, um estudo em larga escala de uma vacina baseada nas proteínas superficiais de duas cadeias de HIV foi recentemente conduzido nos Estados Unidos por uma companhia privada, com um estudo de fase 3 adicional a ser conduzido na Tailândia. ⁴⁵ Por fim, um teste de fase 1 de vacina vetorial de varicela contra infecções por HIV foi iniciado em Uganda em um esforço crescente de envolvimento de cientistas de países em desenvolvimento no esforço de pesquisa.

Conclusões

A pandemia de HIV apresentou desafio formidável para a pesquisa biomédica e as comunidades de saúde pública em todo o mundo. O que começou com um pequeno número de casos reconhecidos entre homens homossexuais nos Estados Unidos tornou-se uma pandemia global de tais proporções que foi claramente considerada um dos mais destrutivos flagelos microbianos da história. Estamos em ponto central da evolução deste evento histórico. A pesquisa biomédica proporcionou os instrumentos para o desenvolvimento de tratamentos, bem como uma vacina ainda indefinida. Tornou-se aparente nos últimos anos que a minimização do impacto destrutivo dessa epidemia necessitará de parcerias entre os setores público e privado, bem como vontade política mais forte entre as nações do mundo. A menos que os métodos de prevenção, com ou sem uma vacina, tenham sucesso, o pior da pandemia global ocorrerá no século XXI.

REFERÊNCIAS

1. Krause RM. "Introduction to infectious diseases: stemming the tide" (Introdução às doenças infecciosas: estancando a maré). In: Krause RM, ed. "Emerging infections" (Infecções emergentes). Nova Iorque: Academic Press, 1998: 1-22.

2. "History of influenza" (História da influenza). In: Kilbourne ED. "Influenza". Nova Iorque: Plenum Medical Book, 1987:3-22.

3. Fauci AS. "The human immunodeficiency virus: infectivity and mechanisms of pathogenesis" (O vírus da imunodeficiência humana: a infectabilidade e os mecanismos de pagogênese). "Science" (Ciência) 1988;239:617-22.

4. Gao F, Bailes E, Robertson DL, et al. "Origin of HIV-1 in the chimpanzee Pan troglodytes troglodytes" (A origem do HIV-1 nos chimpanzés trogloditas Pan), "Nature" (Natureza) 1999;897:436-41.

5. Hirsch VM, Olmsted RA, Murphey-Corb M, Purcell, RH, Johnson PR. "An African primate lentivirus (SIVsm) closely related to HIV-2" (Um lentivírus primata africano (SIVsm) intimamente relacionado com o HIV-2. "Nature" (Natureza) 1989;339:389-92.

6. Weiss RA, Wrangham RW. "From Pan to pandemic" (Do Pan à pandemia). "Nature" (Natureza) 1999;397:385-6.

7. Quinn TC, Fauci AS. "The AIDS epidemic: demographic aspects, population biology, and virus evolution" (A epidemia de AIDS: aspectos demográficos, a biologia da população e a evolução do vírus). In: Krause RM, ed. "Emerging infections" (Infecções emergentes). Nova Iorque: Academic Press, 1998:327-63.

8. Kramer L. "Reports from the holocaust: the story of an AIDS activist" (Relatórios do holocausto: a história de um ativista da AIDS). Londres: Cassell, 1994.

9. Karon JM, Rosenberg PS, McQuillan G, Khare M, Gwinn M, Petersen LR. "Prevalence of HIV infection in the United States" (A incidência da infecção por HIV nos Estados Unidos), 1984 to 1992. JAMA 1996;276:126-31.

10. Sweeney PA, Fleming PL, Karon JM, Ward JW. "Minimum estimate of the number of living HIV infected persons confidentially tested in the United States" (Estimativa mínima do número de pessoas vivas infectadas por HIV testadas confidencialmente nos Estados Unidos). In: "Program and abstracts of the Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy" (Programa e resumos da Conferência Intercientífica sobre Agentes Antimicrobianos e Quimioterapia), Toronto, 28 de setembro a 1º de outubro de 1997. Washington, D.C.: Sociedade Norte-Americana de Microbiologia, 1997:245. Resumo.

11. "HIV/AIDS surveillance report" (Relatório de supervisão de HIV/AIDS). Vol. 10. Nº 2. "Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention" (Atlanta: centros de controle e prevenção de doenças), 1998:1-48.

12. Rosenberg PS. "Scope of the AIDS epidemic in the United States" (O escopo da epidemia de AIDS nos Estados Unidos). "Science" (Ciência) 1995;270:1372-5.

13. Rosenberg PS, Biggar RJ, Goedert JJ. "Declining age at HIV infection in the United States" (Declínio de idade das infecções por HIV nos Estados Unidos). N Engl J Med 1994;330:789-90.

14. "AIDS epidemic update" (Atualização sobre a epidemia de AIDS): dezembro de 1998. Genebra: Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS (UNAIDS), Organização Mundial da Saúde, 1998.

15. "The World Health Report 1999: Making a Difference" (Relatório Mundial da Saúde 1999: Fazendo a Diferença). Genebra: Organização Mundial da Saúde, 1999.

16. Hoyert DL, Kochanek KD, Murphy SL. "Deaths: final data for 1997" (Mortes: dados finais de 1997) Natl Vital Stat Rep 1999;47(19):1-104.

17. Mocroft A, Vella S, Benfield TL, et al. "Changing patterns of mortality across Europe in patients infected with HIV-1" (Mudanças dos padrões de mortalidade em toda a Europa em pacientes infectados com HIV-1). Lancet 1998;352:1725-30.

18. Dore GJ, Brown T, Tarantola D, Kaldor JM. "HIV and AIDS in the Asia-Pacific region: an epidemiological overview" (HIV e AIDS na região da Ásia e Oceania: visão epidemiológica). AIDS 1998;12:Suppl B:S1-S10.

19. Palella FJ Jr, Delaney KM, Moorman AC, et al. "Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection" (Declínio da morbidez e mortalidade entre os pacientes com infecções avançadas pelo vírus da imunodeficiência humana). N Engl J Med 1998;338:853-60.

20. Vittinghoff E, Scheer S, O'Malley P, Colfax G, Holmberg SD, Buchbinder SP. "Combination antiretroviral therapy and recent declines in AIDS incidence and mortality" (A terapia anti-retroviral de combinação e os recentes declínios na incidência e mortalidade causada pela AIDS). J Infect Dis 1999;179:717-20.

21. Detels R, Munoz A, McFarlane G, et al. "Effectiveness of potent antiretroviral therapy on time to AIDS and death in men with known HIV infection duration" (A eficácia da potente terapia anti-retroviral a tempo contra a AIDS e a morte em homens com duração conhecida da infecção por HIV). JAMA 1998;280:1497-503.

22. "Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents" (Instruções de uso de agentes anti-retrovirais em adultos e adolescentes infectados com HIV). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998;47(RR-5):43-82 (consulte as atualizações no endereço http://www.hivatis.org.)

23. "Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection" (Instruções de uso de agentes anti-retrovirais em infecções por HIV em crianças). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998;47(RR-4):I-43. (Consulte as atualizações no endereço http://www.hivatis.org.)

24. "Public Health Service Task Force recommendations for the use of antiretroviral drugs in pregnant women infected with HIV-1 for maternal health and for reducing perinatal HIV-1 transmission in the United States" (Recomendações da Força-Tarefa do Serviço Público de Saúde para o uso de drogas anti-retrovirais em mulheres grávidas infectadas com HIV-1 para a saúde da mãe e a redução da transmissão perinatal do HIV-1 nos Estados Unidos). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998;47(RR-2):1-30. (Consulte as atualizações no endereço http://www.hivatis.org.)

25. Chun TW, Engel D, Berrey MM, Shea T, Corey L, Fauci AS. "Early establishment of a pool of latently infected, resting CD4(+) T cells during primary HIV-1 infection" (Estabelecimento inicial de um conjunto de células CD4(+) T latentemente infectadas e remanescentes durante a infecção primária por HIV-1). Proc Natl Acad Sci U S A 1998;95:8869-73.

26. Chun TW, Stuyver L, Mizell SB, et al. "Presence of an inducible HIV-1 latent reservoir during highly active antiretroviral therapy" (A presença de um reservatório latente de HIV-1 que pode ser induzido durante a terapia anti-retroviral altamente ativa). Proc Natl Acad Sci U S A 1997;94:13193-7.

27. Finzi D, Hermankova M, Pierson T, et al. "Identification of a reservoir of HIV-1 in patients on highly active antiretroviral therapy" (Identificação de um reservatório de HIV-1 em pacientes em terapia anti-retroviral altamente ativa). "Science" (Ciência) 1997; 278:1295-300.

28. Wong JK, Hezareh M, Gunthard HF, et al. "Recovery of replication-competent HIV despite prolonged suppression of plasma viremia" (Recuperação de HIV passível de reprodução apesar da supressão prolongada da viremia do plasma). "Science" (Ciência) 1997;278:1291-5.

29. Durant J, Clevenbergh P, Halfon P, et al. "Drug-resistance genotyping in HIV-1 therapy: the VIRADAPT randomized controlled trial" (O genótipo resistente a drogas na terapia do HIV-1: o teste aleatório controlado VIRADAPT). Lancet 1999;353:2195-9.

30. Furtado MR, Callaway DS, Phair JP, et al. "Persistence of HIV-1 transcription in peripheral-blood mononuclear cells in patients receiving potent antiretroviral therapy" (A persistência da transcrição de HIV-1 em células mononucleares periféricas de sangue em pacientes tratados com potente terapia anti-retroviral). N Engl J Med 1999;340:1614-22.

31. Zhang L, Ramratnam B, Tenner-Racz K, et al. "Quantifying residual HIV-1 replication in patients receiving combination antiretroviral therapy" (Quantificação da reprodução do HIV-1 residual em pacientes tratados com terapia anti-retroviral de combinação). N Engl J Med 1999;340:1605-13.

32. Pomerantz RJ, "Residual HIV-1 disease in the era of highly active antiretroviral therapy" (A doença HIV-1 residual na era da terapia anti-retroviral altamente ativa). N Engl J Med 1999;340:1672-4.

33. Finzi D, Blankson J, Siliciano JD, et al. "Latent infection of CD4+ T cells provides a mechanism for lifelong persistence of HIV-1, even in patients on effective combination therapy" (A infecção latente de células CD4+ T proporciona mecanismo para a persistência de HIV-1 por toda a vida, mesmo em pacientes em terapia eficaz de combinação). Nat Med 1999;5:512-7,

34. Chun TW, Engel D, Mizell SB, et al. "Effect of interleukin-2 on the pool of latently infected, resting CD4+ T cells in HIV-1-infected patients receiving highly active anti-retroviral therapy" (O efeito da interleucina-2 sobre o conjunto de células CD4+ T latentemente infectadas e remanescentes em pacientes infectados com HIV-1 tratados com terapia anti-retroviral altamente ativa). Nat Med 1999;5:651-5.

35. Harrigan PR, Whaley M, Montaner JS. "Rate of HIV-1 RNA rebound upon stopping antiretroviral therapy" (Taxa de RNA de HIV-1 reemergente mediante a paralisação da terapia anti-retroviral. AIDS 1999;13:F59-F62.

36. Cooper DA, Emery S. "Latent reservoirs of HIV infection: flushing with IL-2?" (Reservatórios latentes da infecção por HIV: brotando com IL-2?). Nat Med 1999;5:611-2.

37. Coates TJ, Collins C. "Preventing HIV infection" (Prevenindo a infecção por HIV). Sci Am 1998;279:96-7.

38. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al. "Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment" (A redução da transmissão do vírus da imunodeficiência humana tipo 1 da mãe para o filho através do tratamento com zidovudina). N Engl J Med 1994;331:1173-80.

39. Mofenson LM. "Short-course zidovudine for prevention of perinatal infection" (Zidovudina de trajetória curta para a prevenção da infecção perinatal). Lancet 1999;353:766-7

40. Saba J. "The results of the PETRA intervention trial to prevent perinatal transmission in sub-Saharan Africa" (Resultados do teste de intervenção de PETRA para prevenir a transmissão perinatal na África ao sul do Saara. Chicago: Fundação para a Retrovirologia e Saúde Humana, 1999. (Consulte http://www.retroconference.org/99/lect_symposia/sym_session8.htm.) (Consulte o documento NAPS nº 05531 com 19 páginas, a/c Microfiche Publications, 248 Hempstead Tpke., West Hempstead, NY 11552.)

41. Guay LA, Musoke P, Fleming T, et al. "Intrapartum and neonatal single-dose nevirapine compared with zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Kampala, Uganda: HIVNET 012 randomised trial" (Nevirapina de dose única intra-parto e neo-natal em comparação com zidovudina para a prevenção da transmissão do HIV-1 de mãe para filho em Kampala, Uganda: teste aleatório HIVNET 012). Lancet 1999;354;795-802.

42. Elias C, Coggins C. "Female-controlled methods to prevent sexual transmission of HIV" (Métodos controlados pelas mulheres para prevenir a transmissão sexual do HIV). AIDS 1996;10:Suppl 3:S43-S51.

43. Folkers GK, Fauci AS. "The role of US government agencies in vaccine research and development" (O papel das agências do governo norte-americano na pesquisa e desenvolvimento de vacinas). Nat Med 1998;4:Suppl:491-4.

44. Evans TG, Keefer MC, Weinhold KJ, et al. "A canarypox vaccine expressing multiple human immunodeficiency virus type 1 genes given alone or with rgp 120 elicits broad and durable CD8+ cytotoxic T lymphocyte responses in seronegative volunteers" (Uma vacina de varicela que exprime diversos genes do tipo 1 do vírus da imunodeficiência humana isoladamente ou com rgp 120 gera reações de linfócito T citotóxico CD8+ amplas e duráveis em voluntários soronegativos). J Infect Dis 1999;180:290-8.

45. Francis DP, Gregory T, McElrath MJ, et al. "Advancing AIDSVAX to phase 3: safety, immunogenicity, and plans for phase 3" (O avanço do AIDSVAX para a fase 3: segurança, imunogenicidade e planos para a fase 3). AIDS Res Hum Retroviruses 1998;14:Suppl 3:S325-S331.

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Reimpresso mediante permissão do The New England Journal of Medicine, 30 de setembro de 1999. Copyright © 1999, Massachusetts Medical Society.

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