AIDS
Prevención del SIDA:
Una inversión en la prosperidad mundial
Por Lawrence H. Summers
Secretario de Hacienda

El ritmo actual de los descubrimientos científicos ofrece una oportunidad histórica de hacer progresos en la lucha contra las enfermedades mortales como el SIDA, que le causan tantas pérdidas al desarrollo económico y amenazan la prosperidad y estabilidad de la economía mundial.

El mundo, a medida que avanza su integración, enfrenta cada vez más una extensa clase de problemas que trascienden las fronteras y resisten las soluciones fáciles que propugnan individualmente gobiernos y mercados. No importa si se trata del lavado de dinero y los delitos financieros, el cambio climático o la reducción en la diversidad biológica del mundo -- las soluciones de estos problemas serán bienes públicos mundiales, que requieren una cooperación mundial concertada.

Las propuestas presentadas por el presidente en su Iniciativa del Milenio procuran catalizar una respuesta mundial a uno de estos problemas más urgentes y moralmente apremiantes: el flagelo de las enfermedades infecciosas que afecta con más severidad a los países que son menos capaces de enfrentarlo.

Deseo abordar aquí los tres puntos que forman la base de la iniciativa del presidente. Primero, el desarrollo y la distribución de vacunas y tratamientos de enfermedades infecciosas constituye ahora una de las inversiones más efectivas que podamos hacer en el desarrollo económico exitoso de los países más pobres. Segundo, las lecciones de la experiencia reciente en el desarrollo y el adelanto en los descubrimientos científicos, nos han colocado en una posición en la que podremos hacer un impacto real en la propagación mundial de estas enfermedades. Tercero, para lograr esto se necesita la cooperación pública y privada, tanto a nivel nacional como internacional.

La lucha contra las enfermedades infecciosas como imperativo moral y económico.

Pudiera parecer extraño que el secretario de Hacienda dedique tanta atención a la meta de prevenir y controlar enfermedades en los países en desarrollo. Pero, como secretario de Hacienda, tengo siempre presente el enorme interés económico, humanitario y de seguridad nacional que Estados Unidos tiene en el éxito del desarrollo de los países más pobres.

Hoy, no es una exageración decir que el obstáculo más grande al desarrollo humano en estos países es el espectro de enfermedades como el VIH/SIDA. En años recientes, la propagación del VIH/SIDA ha sido rápida y particularmente brutal.

Cincuenta millones de personas en el mundo están infectadas con el VIH; más de 16 millones han muerto; y las muertes anuales relacionadas con el SIDA alcanzaron el año pasado la cifra récord de 2,6 millones de personas. En el Africa al sur del Sahara, donde ha ocurrido el 85 por ciento de todas las muertes atribuidas al SIDA, la expectativa de vida ha declinado grandemente en muchos países, anulando décadas de avances duramente logrados. Por lo menos en cinco países africanos, más del 20 por ciento de los adultos dieron VIH positivo. En el sur de Africa se anticipa que en los próximos 5 a 10 años la expectativa de vida baje de su nivel máximo de 59 años, alcanzado a principios de la década de 1990, a 45 años -- un nivel nunca visto desde los años cincuenta. Y las tasas más altas de nuevas infecciones ocurren frecuentemente entre mujeres jóvenes que pronto serán madres.

Las mujeres asumen en forma creciente el peso del VIH/SIDA, por ser las principales proveedoras de cuidados y, entre las jóvenes, por ser las que frecuentemente son las más vulnerables a la enfermedad. En muchos lugares, la infección con el VIH/SIDA entre las mujeres jóvenes es tres a cinco veces más alta que entre los hombres. En partes de Sudáfrica, casi un tercio de las mujeres embarazadas son diagnosticadas VIH positivo, comparado con solamente el 1 por ciento en 1990. En un continente donde las mujeres llevan a cabo una proporción excesiva del trabajo físico y contribuyen en forma crítica a la economía del hogar, la debilitación causada por el SIDA es especialmente cruel.

Lo más inquietante es la tasa en que se propaga el VIH/SIDA y el peligro absolutamente real de que lo que está ocurriendo en Africa está por ocurrir en otras partes. Las tasas de infección aumentan rápidamente en Asia, donde varios países se encuentran al borde de una pandemia en gran escala y necesitan tomar medidas de inmediato para prevenir el desastre sufrido en Africa. Partes de América Latina y el Caribe -- nuestros propios vecinos -- muestran también tasas de infección altas y en aumento. Y los países de la otrora Unión Soviética y de Europa Oriental también son vulnerables. El año pasado Rusia experimentó el mayor aumento en las tasas de infección en el mundo.

Al mismo tiempo, cabe destacar que millones de los habitantes del mundo siguen siendo víctimas de enfermedades que existen desde hace siglos. Por ejemplo, la tuberculosis (TB) causa más de dos millones de muertes anuales, y las cepas resistentes a las medicinas van en aumento. En efecto, miles de personas diagnosticadas VIH positivo mueren realmente de TB; sus sistemas inmunitarios dañados permiten que se desarrolle la TB activa, la que se propaga después a personas que no dan VIH positivo.

En resumidas cuentas, las enfermedades infecciosas son la causa principal de muertes en el mundo, y causan casi la mitad de todas las muertes entre personas menores de 45 años. El resultado final no es solamente una crisis humanitaria, sino una crisis social y económica más extensa.

La expectativa de vida está bajando debido principalmente a una mortalidad más alta entre adultos en la flor de su vida, y las investigaciones han revelado que el crecimiento económico depende grandemente de la proporción de la población en edad de trabajar. Un estudio reciente del Banco Mundial estima que el SIDA probablemente restará aproximadamente un 1 por ciento anual del crecimiento en el PIB de 30 países al sur del Sahara. La carga que significa con estas enfermedades refuerza aún más la pobreza que permite que éstas se arraiguen. Los presupuestos y servicios del cuidado de la salud están abrumados por el peso de cuidar a aquellos que están infectados. Y las familias ya empobrecidas están obligadas a liquidar sus bienes y a diferir gastos en cosas esenciales como la educación, para poder pagar por el costoso cuidado médico -- lo que las hunde más en la vertiginosa espiral económica. El SIDA ha dejado huérfanos a un número alarmante de niños -- más de 11 millones en el mundo -- todos ellos, excepto medio millón, en Africa.

Si estos países no se desarrollan, no pueden contribuir al crecimiento mundial más amplio en que tenemos tanto en juego, cuando más del 40 por ciento de nuestras exportaciones ya va destinado a los países en desarrollo. La miseria económica nacional y la inestabilidad política que inevitablemente acompañan esta escala de pérdida humana pueden causar un daño mayor a todo el sistema mundial.

Por todas estas razones, respaldar el desarrollo y la distribución de vacunas y tratamientos efectivos contra enfermedades infecciosas es la inversión más eficaz y económicamente viable que podamos hacer, tanto para el desarrollo exitoso de estas economías como para la prosperidad y estabilidad de toda la economía mundial.

Creemos que éste es fundamentalmente un imperativo humanitario. También es un imperativo económico y de seguridad nacional. Y es un imperativo que podemos abordar ahora con más fuerza gracias a la posición en que nos han colocado la experiencia mundial y el ritmo de los descubrimientos científicos.

La capacidad de realmente inclinar la balanza

Debemos abordar ahora el efecto inmediato y continuo de las enfermedades infecciosas y otros males de la pobreza. La historia de los esfuerzos internacionales en el pasado para combatir las enfermedades infecciosas sugiere que no hay soluciones fáciles y simples para este problema. Pero hoy estamos en una posición mucho más fuerte que hace apenas algunos años para ayudar a países a lograr progresos concretos.

Primero, hubo un crecimiento rápido en conocimientos científicos pertinentes. Evidentemente, una razón de la alta incidencia de enfermedades infecciosas lo constituyen los vacíos que todavía existen en nuestro conocimiento científico acerca de estas enfermedades. El desarrollo de vacunas y medicinas simplemente no puede ir más allá de las fronteras de la ciencia básica disponible. Pero, como dijo un ejecutivo farmacéutico en una reunión reciente acerca de este tema con el presidente Clinton, ésta es una "época de oro" para la investigación y la puesta en práctica. Se hicieron adelantos recientes importantes en cuanto al paludismo, el neumococo y el SIDA. Creemos que la política pública puede dar un empujón crítico a los esfuerzos de investigación en esta área.

Segundo, tenemos nuevas herramientas para encauzar posibles recursos internos y externos hacia este esfuerzo. Es obvio que la falta de recursos financieros relativos al costo de las inversiones más básicas es un obstáculo aún mayor para mejorar los resultados de la salud en estos países.

En promedio, los países más pobres del mundo gastan apenas 15 dólares anuales por persona en el cuidado de la salud -- menos de lo que cuesta vacunar a un niño contra nueve enfermedades básicas, incluyendo polio, sarampión y tétano. En Estados Unidos, gastamos cada año miles de dólares por persona en el cuidado de la salud. En los países en desarrollo más pobres, solamente hay como término medio 14 médicos y 26 enfermeras por cada 100.000 pacientes, comparado con 245 médicos y 878 enfermeras en los Estados Unidos. Y 800 millones de personas viven con menos de un dólar por día. La dura realidad es que el costo de cuidar a los pacientes de SIDA como lo hacemos en Estados Unidos excede por mucho el ingreso per cápita en la mayoría de los países en desarrollo.

No podemos confiar en que podamos eliminar el vacío relativo que existe en los recursos económicos de los países. Pero en la Iniciativa para los Países Pobres Fuertemente Endeudados (HIPC) tenemos una herramienta para aumentar los fondos de que disponen -- y asegurar que estos se dirijan hacia prioridades esenciales del desarrollo humano, como el cuidado básico de la salud.

La iniciativa HIPC, creada en 1996 y mejorada el año pasado, ya ha ayudado a algunos de los países más pobres del mundo a asignar recursos preciosos al desarrollo humano que, de otra manera, se habrían gastado en pagar la deuda. La iniciativa HIPC, plenamente financiada y puesta en efecto, tiene el potencial de ser una herramienta aún más poderosa para ayudar a los países a dedicar mayores recursos a combatir las enfermedades infecciosas.

El año pasado el gobierno de Uganda ahorró, conforme al programa HIPC original, 45 millones de dólares en el servicio de su deuda. Sus gastos en salud y educación aumentaron en 55 millones de dólares, incluyendo un programa importante para combatir la epidemia del VIH/SIDA. Se anticipa que las tasas de inmunización de niños aumenten del 55 por ciento en 1996 al 60 por ciento en 2002. Una de las prioridades claves en los gastos en el cuidado de la salud en el futuro, los que serán facilitados por el aumento del alivio de la deuda HIPC, es extender la divulgación de la educación sobre el VIH/SIDA, particularmente en las comunidades rurales.

Cabe recalcar que educar a las niñas tiene el beneficio adicional de ayudar a prevenir la propagación del VIH/SIDA. Estudios realizados en Zaire, Zimbabwe y otras partes sugieren fuertemente que las tasas más altas de matriculación de las muchachas en escuelas secundarias han estado vinculadas a una tasa mucho menor de transmisión del VIH. Y en el mundo en vías de desarrollo, los datos que se tienen sobre el cuidado de la salud confirman que los niveles de educación están altamente correlacionados con la probabilidad de que las mujeres mantengan relaciones sexuales libres de riesgos. Esta es la razón por la que el nuevo planteamiento para los préstamos oficiales, que forma parte de la iniciativa HIPC, coloca en primer plano las inversiones esenciales en la educación de la mujer y otras inversiones sociales esenciales.

Por último, tenemos una comprensión mejor de la importancia -- y los prerrequisitos -- de la distribución eficaz de vacunas y tratamientos. Sin duda, no vale la pena enviar vacunas y medicinas hacia los puertos de países pobres si las mismas no llegan a las bocas o brazos de aquellos que más las necesitan.

Por la misma razón, no sirve de mucho administrar vacunas y medicinas a gente que no recibe las herramientas básicas para mantener la salud, tales como las intervenciones nutritivas del tipo de la vitamina A y el hierro; o para prevenir enfermedades, tales como un mosquitero para protegerse del paludismo y educación para impedir la proliferación del VIH/SIDA. Estos problemas han sido a menudo obstáculos importantes que se oponían a los esfuerzos internacionales para combatir las enfermedades cardiacas. Sin embargo, la comunidad del desarrollo ahora comprende bien las estrechas vinculaciones entre los diferentes aspectos del cuidado de la salud, y las aplica en la práctica con éxito.

Esto se refleja tanto en la Iniciativa Presidencial del Milenio como en los planes que desarrolla ahora el Banco Mundial, que se concentran en transferir recursos significativos al mejoramiento de la provisión de servicios de salud básicos, entre ellos vacunas y medicinas.

También comprendemos mejor que esto no es sólo cuestión de dinero, sino de competencia y de compromiso perdurable. Específicamente, los gobiernos de los países en desarrollo necesitan comprometerse a alcanzar objetivos específicos de mejoramiento de la provisión de servicios de salud y los resultados al respecto. Y los países donantes, las organizaciones internacionales y las entidades no gubernamentales de las naciones en desarrollo necesitan cooperar para encontrar soluciones que funcionen mejor para el país en cuestión. Y aplicar estos principios equivale a obtener resultados concretos.

Por ejemplo, en Uganda y Tailandia programas recientes e innovadores respaldados por la comunidad internacional han comenzado a revertir las tasas de infección con el VIH en los grupos de alto riesgo. Y en Senegal, una inversión temprana en programas de prevención ha ayudado a mantener bajas las tasas de infección con el VIH. En Bangladesh, donde se gastan sólo 4 dólares por persona y por año en servicios de salud, el Banco Mundial, la USAID y otros donantes han apoyado el desarrollo de redes de personal no médico que van hasta millares de aldeas y arrabales urbanos, con lo que han ayudado a reducir la tasa de mortalidad infantil de 132 a 75, entre 1980 y 1997.

La Iniciativa Presidencial de Vacunación del Milenio

La Iniciativa Presidencial de Vacunación del Milenio, que el presidente bosquejó en su Mensaje sobre el Estado de la Unión, se fundamenta en estas dos realidades: la escala y urgencia del problema y el alcance mayor con que podemos actuar hoy para dar una respuesta mundial efectiva.

En estas iniciativas nos basamos en el apoyo del sector privado, inclusive las compañías farmacéuticas que pueden proveer la investigación y el desarrollo que son tan necesarios para desarrollar las vacunas apropiadas. Aprovechamos también la dedicación del sector sin fines de lucro, incluso organizaciones como la fundación creada por el presidente de la compañía Microsoft, Bill Gates, que ha contribuido generosamente a la lucha contra la enfermedad; y utilizamos la pericia del gobierno para que pueda actuar como catalizador para asegurar que estos esfuerzos se expandan a escala internacional.

La iniciativa presidencial tiene cuatro componentes básicos. Primero, la movilización de recursos internacionales adicionales para ayudar a los países más pobres a comprar para sus niños las vacunas existentes. A menudo muchos países pobres no pueden permitirse comprar vacunas. Para ayudar a resolver este problema, el presupuesto presentado por el presidente para el año fiscal 2001 propone una contribución de 50 millones de dólares a la Alianza Mundial para las Vacunas y la Inmunización (AMVI), con el fin de comprar vacunas existentes destinadas a los niños. Esta contribución debería ayudar a catalizar contribuciones significativas de otros países y fundaciones. Le añadirá también credibilidad esencial al compromiso de la comunidad internacional de proveer un mercado para las nuevas vacunas, incluso vacunas contra el SIDA, cuando se las desarrolle. Además, el presidente ha ayudado a estimular los compromisos de la industria farmacéutica de donar vacunas existentes por valor de cientos de millones de dólares.

Segundo, transferir los recursos internacionales existentes a la construcción de una infraestructura en los países pobres que pueda distribuir vacunas y medicinas y proveer servicios básicos de salud esenciales.

El presidente Clinton ha instado a los bancos multilaterales de desarrollo que transfieran a los servicios de salud básicos de 400 a 900 millones de dólares anuales adicionales en recursos concesionarios. Por supuesto, un elemento esencial de esos servicios es la prevención y tratamiento de las enfermedades infecciosas, incluso el SIDA.

Tercero, intensificar la búsqueda de maneras más efectivas de tratar y prevenir enfermedades que afectan extensamente los países en desarrollo, especialmente el VIH/SIDA, el paludismo y la tuberculosis.

El presupuesto que presentó el presidente para los Institutos Nacionales de la Salud en el año fiscal 2001 incluye un aumento significativo de la investigación que es esencial para crear vacunas contra las enfermedades mortales que afligen primordialmente a los países en desarrollo. El financiamiento de la investigación de una vacuna contra el SIDA aumentará substancialmente en el año fiscal 2001, y se habrá duplicado con exceso desde el año fiscal 1997.

El presidente ha propuesto también 100 millones de dólares adicionales para la prevención y el tratamiento del VIH en Africa, Asia y otros países en desarrollo. Podemos hacer avances cruciales contra el VIH y el SIDA mediante la distribución de información clara sobre las estrategias de prevención y el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual. Pedimos a otros países que se unan a nosotros para comprometer dinero con estos propósitos.

Cuarto, aprovechar las destrezas científicas y tecnológicas del sector privado en el desarrollo de nuevas vacunas para las enfermedades infecciosas.

Si bien se ha logrado un progreso importante, hay un amplio reconocimiento de que el mercado no les ofrece a las compañías farmacéuticas incentivos suficientes para desarrollar vacunas y medicinas que afectan de modo desproporcionado a las naciones en desarrollo. De hecho, la Organización Mundial de la Salud estima que tal vez sólo el 10 por ciento de los 50.000 a 60.000 millones de dólares que se gastan cada año en todo el mundo en investigaciones médicas se destina a enfermedades que afligen al 90 por ciento de la población mundial.

Para comenzar a atender este problema, el presidente propone un nuevo crédito impositivo para las ventas de vacunas contra el paludismo, la tuberculosis, el VIH/SIDA o cualquier otra enfermedad infecciosa que cause más de un millón de muertes al año en todo el mundo. De acuerdo con la propuesta, el vendedor de una vacuna cualificada podría reclamar un crédito igual al 100 por ciento de la cantidad pagada por una organización sin fines de lucro cualificada (por ejemplo, UNICEF), la cual recibiría de la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) una asignación de crédito. El crédito impositivo parearía dólar por dólar los desembolsos del comprador, con lo que se duplicaría su capacidad de compra.

Desde el 2002 y hasta el 2020, la USAID podría reconocer hasta 1.000 millones de dólares en ventas de vacunas con derecho a recibir el crédito. Este crédito proveería un compromiso específico y confiable de comprar vacunas para las enfermedades singularizadas una vez que estén disponibles. El presidente exhorta a los otros gobiernos a que formulen compromisos de compra similares, de modo que podamos asegurar en el futuro un mercado para estas vacunas críticamente necesarias.

Además, la administración ha expresado su disposición a apoyar un crédito impositivo para los gastos de ensayos clínicos cualificados de ciertas vacunas, similar al crédito impositivo existente conocido como "orphan drug tax credit", que se concede a ciertos tipos de fármacos de difusión limitada. El crédito alcanzaría al 30 por ciento de los gastos en ensayos clínicos en seres humanos de vacunas por las enfermedades que toma como objetivos la iniciativa del presidente. Este crédito proveerá a los elaboradores de fármacos un incentivo adicional para emprender la investigación de nuevas vacunas y acelerar su desarrollo.

Conclusión

La mera magnitud y complejidad del reto de combatir las enfermedades infecciosas, y la resistencia que éstas han ofrecido en el pasado, tienden a abrumar la esperanza con una sensación de futilidad. En todo el mundo, las enfermedades infecciosas -- incluyendo el SIDA -- matan millones de niños y debilitan y matan a millones de adultos en la flor de la edad. Las devastadoras consecuencias humanas y económicas son evidentes.

Sin embargo, en Uganda, en Senegal y en otras partes vemos ahora ejemplos poderosos de progreso concreto. Y hemos visto antes que los esfuerzos mundiales bien coordinados pueden ejercer un impacto enorme. Sólo hay que considerar la erradicación de la viruela; la campaña contra la poliomielitis, casi completada; y el notable esfuerzo mundial para combatir la ceguera de los ríos (oncocerciasis), que ha detenido la transmisión de esta enfermedad en 11 países africanos e impidió que 185.000 personas que ya estaban infectadas quedaran ciegas.

Como lo he dicho, estamos convencidos de que tenemos ahora una oportunidad histórica de lograr avancaes contra otras enfermedades mortales que les cobran hoy un precio enorme a las economías en desarrollo. Lo que es crucial es que actuemos ahora para catalizar un esfuerzo internacional amplio para atender el problema.