 La epidemia del SIDA: consideraciones para el siglo XXI
Por el doctor Anthony S. Fauci, Director
La pandemia del SIDA, una de las plagas más destructivas que hayan azotado a la humanidad, podría prevenirse en su totalidad por medio de programas educativos, la modificación del comportamiento y el empleo de fármacos antirretrovirales, tanto en los países desarrollados como en desarrollo.
A lo largo de su historia la humanidad ha sido acosada por microorganismos que constituyen un desafío continuo a la supervivencia de la especie. 1 Aunque todos los años algunas enfermedades mortales como la tuberculosis y la malaria continúan causando estragos a millones de personas, de vez en cuando el surgimiento o resurgimiento de algún microbio resulta en una pandemia inesperada y catastrófica que causa gran impacto en la salud pública a nivel mundial. A medida que entramos en un nuevo siglo, vale la pena reflexionar sobre el hecho de que, en el contexto de la enorme y constante carga de una serie de enfermedades infecciosas, así como de un número de minipandemias, el siglo XX ha presenciado dos de estos cataclismos inesperados. Una, la pandemia de 1918 de influenza de tipo A, que se debió a un microbio antiguo que resurgió. La influenza fue siempre un problema, pero durante el invierno de 1918 y 1919 ocasionó la muerte de 25 millones de personas en todo el mundo y de 550 mil en Estados Unidos. 2 La otra pandemia, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), se debe a un microbio identificado no hace mucho: el virus de la inmunodeficiencia humana VIH. 3 El mundo reconoció por primera vez durante el verano de 1981 esta nueva enfermedad, que se ha extendido en sucesivas oleadas a varias partes del mundo. El impacto catastrófico de esta pandemia puede que todavía no haya sido comprendido completamente. Así, al comienzo de este nuevo milenio, es justo reflexionar sobre los orígenes de esta epidemia, sobre lo sucedido en los últimos 18 años, sobre lo que se ha logrado desde una perspectiva científica y de salud pública, y sobre cuáles son las proyecciones para el futuro. Los orígenes del VIH Los recientes datos sobre epidemiología molecular señalan claramente que el tipo 1 de VIH (VIH-1) evolucionó de las subespecies de chimpancés pantrogloditas, que se encontraba presente en esa subespecie durante siglos. 4 Por lo visto, el virus no enferma fácilmente a los chimpancés. Como sucede con muchos otros virus, el VIH en un momento determinado "saltó" a otra especie e infectó a los seres humanos; de ahí que es casi totalmente seguro que se originó como una infección zoonótica. El VIH del tipo 1, la especie menos extendida y menos virulenta del VIH, se parece enormemente en composición genética al virus de inmunodeficiencia simio, el cual es endémico entre los sooty mangabeys. 5 El modo más probable de transmisión del VIH-1, de los chimpancés a los seres humanos, fue seguramente la contaminación de una herida sin cicatrizar con la sangre infectada de un chimpancé, probablemente al ser éste descuartizando para consumirlo como alimento. 6 Los chimpancés tradicionalmente han sido una fuente de alimento humano en algunas partes del Africa al sur del Sahara. Cualquiera de las diferentes mutaciones del genoma viral que hubiese favorecido la transmisión del virus de los chimpancés a los seres humanos seguramente ocurrió en forma intermitente a través de los siglos. 4 En efecto, es muy probable que durante décadas y posiblemente siglos se dieran casos esporádicos de transmisión a seres humanos sin que se lo notara. La verdadera epidemia comenzó a surgir solamente cuando las condiciones demográficas y sociales permitieron la rápida expansión del virus. Estas condiciones comprenden la migración masiva de las zonas rurales a las urbanas; la destrucción de las unidades familiares debido a la naturaleza migratoria de la búsqueda de empleo, con la consecuente promiscuidad sexual y frecuentes visitas a prostitutas; así como la contaminación de los bancos de sangre. 7 La introducción de esta epidemia en los países desarrollados, tales como Estados Unidos, ocurrió rápidamente después de la revolución de los homosexuales, que tuvo sus orígenes en las manifestaciones en el Stonewall Inn, bar de Nueva York frecuentado por homosexuales varones en el año 1969. 8 El entorno demográfico vinculado con prácticas homosexuales de alto riesgo, que se concentró en ciudades tales como Nueva York, San Francisco y Los Angeles durante los años setenta y comienzos de los ochenta, lamentablemente llevaron a que esta población de jóvenes predominantemente adultos se convirtiese en un blanco perfecto para una epidemia de una enfermedad transmitida sexualmente. Patrones similares a estos comenzaron a presentarse en otros países desarrollados como Canadá, Australia y los de Europa occidental. Alcance de la epidemia El SIDA sigue teniendo un enorme impacto negativo en todo el mundo, tanto por el número de víctimas como en términos económicos. En Estados Unidos aproximadamente entre 650 mil y 900 mil personas están infectadas con el VIH, 9 de las cuales más de 200 mil no saben que tienen la infección. 10 Hasta 1998 (último año del que haya cifras disponibles), se informaron 688.200 casos de SIDA y 410.800 muertes relacionadas con esa enfearmedad al Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC). 11 Las características demográficas de los afectados por la epidemia han cambiado drásticamente desde 1981, cuando se informaron los primeros casos. A diferencia de los primeros tiempos de la epidemia de VIH y SIDA en Estados Unidos, cuando la población afectada estaba compuesta en su mayoría de homosexuales varones, lo cual llevó a suponer en forma incorrecta que la epidemia se mantendría restringida a la población homosexual, hoy día los nuevos casos de infección con el VIH son el resultado principalmente del uso de drogas inyectables y de contactos heterosexuales, con un proporción muy elevada de minorías entre sus víctimas. 11 El número de casos de SIDA (por cada 100 mil habitantes) informado en 1998 en Estados Unidos fue de 66,4 de afronorteamericanos no hispánicos; 28,1 de hispánicos; 8,2 de blancos no hispánicos, 74 de indígenas americanos y nativos de Alaska y 3,8 de asiáticos y de las islas del Pacífico. Las mujeres están siendo afectadas de manera creciente; la proporción de casos de mujeres y niñas adolescentes informados en Estados Unidos ha aumentado más del triple entre 1985 y 1998, de 7 por ciento a 23 por ciento. 11 A menudo se ha dicho que en Estados Unidos y en otros paíes desarrollados la epidemia de VIH y de SIDA se ha estabilizado, ya que el número de nuevos casos al año ya no aumenta aceleradamente sino que se mantiene constante. Sin embargo, se calcula que en Estados Unidos este punto de estabilización ha alcanzado un nivel inaceptable de 40.000 casos nuevos anuales, lo cual es una tasa de aumento que, según se calcula, se ha mantenido relativamente constante durante la década de los noventa. 12 De los nuevos casos de infección, el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) estima que la mitad tiene menos de 25 años y se contagió por vía sexual. 13 Según disminuye drásticamente el número de casos anuales entre los varones homosexuales, el número de casos entre la población heterosexual, en especial entre las mujeres, ha aumentado mucho, lo cual resulta en esta estabilización engañosa. En Estados Unidos, de hecho, se están viendo nuevas oleadas de la epidemia entre los distintos grupos demográficos. El mismo fenómeno de sucesivas oleadas se refleja marcadamente en el patrón mundial de la epidemia, con el Africa al sur del Sahara como la región que sufre la mayor frecuencia de la epidemia a nivel mundial. 14 Además, el número de casos de VIH en los países de la antigua Unión Soviética ha aumentado drásticamente en los últimos años. 14 Sin embargo, la trayectoria de la tasa de infección en el subcontinente indio del sudeste de Asia es una indicación de que, en ausencia de medidas preventivas muy exitosas, estas regiones registrarán la mayor frecuencia de la epidemia según entramos en el siglo XXI. 14 Se calcula que el número de casos infecciosos en China es relativamente bajo; sin embargo, existe la posibilidad de que haya una expansión explosiva del VIH en dicha nación de más de mil millones de personas. La magnitud de la epidemia es enorme. Para finales de 1998, más de 33 millones de personas en todo el mundo estaban infectadas con el VIH o el SIDA, 43 por ciento de los casos eran mujeres o niñas, según estima el programa copatrocinado por las Naciones Unidas sobre el VIH y el SIDA (UNAIDS). 14 Se calcula que en 1998 hubo 5,8 millones de casos de VIH: aproximadamente 16.000 casos al día. Más del 95 por ciento de estos nuevos casos ocurrieron en países en desarrollo. En 1998 la infección con el VIH y el SIDA ocupaba el cuarto lugar como causa de muerte en el mundo, lo cual resultó en aproximadamente 2,3 millones de decesos. 15 Si continúa esta tendencia de casos de VIH, más de 40 millones de personas resultarán infectadas con el VIH según entramos en el nuevo milenio. Exito y limitaciones de la terapia antirretroviral En Estados Unidos y otros países desarrollados, el número de casos diagnosticados y muertes debido al SIDA ha descendido considerablemente durante los últimos tres años. La tasa de muertes debidas al SIDA, ajustada por edad, disminuyó 48 por ciento entre 1996 y 1997; 16 también en Europa Occidental y Australia se ha notado disminuciones parecidas. 17,18 Esto se debe a varios factores, entre ellos, una mejor profilaxis contra las infecciones oportunistas y un mejor tratamiento, una mejor formación de los profesionales de la salud en el cuidado de los pacientes infectados con el VIH, un mejor acceso al cuidado de la salud y una disminución del número de casos de VIH debido a las medidas preventivas y al hecho de que gran parte de las personas de alto riesgo infectadas ya habían contraído la infección. Sin embargo, el factor que más ha influido ha sido, evidentemente, el empleo más frecuente de medicinas para combatir el VIH, que generalmente se administran en grupos de tres a la vez y entre las cuales generalmente hay un inhibidor de proteasas. 17,19,20,21 Se sabe que este tipo de combinación constituye una terapia antirretroviral muy eficaz. La elaboración de terapias para combatir la infección con el VIH ha tenido mucho éxito, y refleja una sinergia efectiva entre el gobierno, las empresas y el mundo universitario. Hasta ahora disponemos de 16 fármacos para combatir el VIH, aprobados por la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos. Estos fármacos han sido increíblemente eficaces en revertir la enfermedad en aquellos pacientes más graves, así como en prevenir el avance de la enfermedad en aquellas personas relativamente sanas. Se han elaborado normas consensuales para el uso de una terapia antirretroviral muy activa en adultos y adolescentes, así como en niños y mujeres embarazadas infectadas con el VIH. 22-24 Estas normas, cuando se siguen fielmente, han mejorado enormemente la prognosis de las personas infectadas con el VIH y han reducido el riesgo de transmisión del VIH de la madre al bebé de un modo notable. A pesar de los enormes efectos beneficiosos de la terapia antirretroviral de alto efecto, muchas personas infectadas con el VIH por desgracia no reaccionan como deben a los regímenes, ni pueden tolerar los efectos tóxicos o tienen dificultad en seguir un tratamiento que implica multitud de pastillas, un sinnúmero de interacciones con otros fármacos y un régimen de dosificación complicado en el cual hay que tener en cuenta la ingestión de alimentos y de líquidos. 22 Incluso entre pacientes a los que se les trata con éxito con terapias antirretrovirales muy activas y que tienen niveles bajos de VIH-1 RNA en el plasma, el virus persiste localizado en "refugios" donde las medicinas no pueden llegarles o en formas latentes sobre las cuales los fármacos no surten ningún efecto. 25-28 Además, el surgimiento de cepas de VIH que se resisten a los fármacos que existen hoy es un problema muy extendido y creciente. 29 Aunque en la mayoría de los pacientes que reciben la terapia combinada antirretroviral, hay pruebas de mejoría de las funciones del sistema inmunitario, la normalización total de este sistema y la erradicación total del virus no parece que vaya a ser muy viable con las terapias disponibles. La persistencia de un VIH latente, a pesar de recibir una terapia que reprime con éxito los niveles de VIH-1 RNA que se detectan en el plasma, constituye en especial un problema y sugiere que puede ser necesario un tratamiento de por vida con medicinas que hoy día son muy caras y difíciles de tolerar durante largos períodos. 30-34 En aquellos pacientes en los cuales el VIH-1 RNA del plasma ha sido disminuido por medio de una terapia antirretroviral muy activa hasta llegar a niveles por debajo del umbral de detección durante un mediana de 390 días, los niveles invariablemente vuelven a su estado original dentro de las tres semanas de haber cesado de recibir la terapia. 35 Por lo tanto, el desarrollo de una nueva generación de terapias sigue teniendo prioridad. En la actualidad todas las medicinas antirretrovirales aprobadas se concentran el combatir dos enzimas virales: la transcriptasa invertida y la proteasa. Se desarrollan y prueban muchas estrategias de tratamiento nuevas, entre ellas el empleo de medicinas que evitan que el virus se meta en una célula y las que evitan que el provirus se integre en el ADN del núcleo. Además, las medidas para purgar el virus de sus latentes reservas en algunas células y tejidos están siendo estudiadas vigorosamente, así como métodos para fomentar la respuesta inmunológica al VIH. 36 Prevención de la infección con el VIH En los países en desarrollo, donde la asignación per cápita para los gastos de los servicios de salud puede ser de solamente unos pocos dólares por año, las terapias contra el VIH casi siempre están fuera del alcance de la mayoría, con excepción de unos pocos privilegiados. Esta situación resalta la necesidad de contar con medios efectivos y de bajo costo para la prevención del VIH que puedan usarse en estos países y también en Estados Unidos y otros países desarrollados. Pero aun si estas terapias fuesen factibles a nivel mundial, es evidente que el tratamiento no es la solución del problema mundial del VIH. A diferencia de las plagas microbianas, tales como la malaria y la tuberculosis (entre otras), y para las cuales no hay mucho que hacer en materia preventiva, la infección con el VIH en las personas adultas es totalmente prevenible a través de la modificación del comportamiento. Los investigadores han mostrado que diferentes enfoques de prevención pueden ser efectivos si se ponen en práctica en forma adecuada. Estos enfoques incluyen la educación y la modificación del comportamiento, la promoción y el suministro de condones, el tratamiento de otras enfermedades de transmisión sexual, el tratamiento de la adicción a drogas (por ejemplo, el tratamiento a base de metadona de los adictos a las drogas inyectables), el acceso a agujas hipodérmicas y jeringuillas limpias para quienes se aplican drogas inyectables, y el uso de fármacos antirretrovirales para interrumpir la transmisión del virus de la madre al bebé. 37 El uso de drogas antirretrovirales en mujeres embarazadas infectadas con el VIH y en sus hijos es una estrategia de prevención muy exitosa. 38 En Estados Unidos la tasa de transmisión del VIH de la madre al niño ha sido reducida a niveles insignificantes entre mujeres y bebés tratados con un régimen amplio de terapia con zidovudina. Estudios recientes del CDC y los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) y otras entidades han mostrado que los regímenes considerablemente más reducidos de drogas antivirales, que serían más factibles en los países en desarrollo, también reducen drásticamente la transmisión perinatal del VIH. 39,40 Un régimen de terapia breve y accesible administrada a la madre alrededor de la fecha del parto, puede prevenir infecciones con el VIH en cientos de miles de bebés por año. El análisis tentativo de un estudio hecho en Uganda indica que dos dosis de nevirapina -- la primera administrada a la madre al comienzo del parto y la otra administrada al infante dentro de las 72 horas del nacimiento -- puede reducir significativamente la frecuencia de la transmisión perinatal del VIH. 41 Otros métodos para impedir la transmisión del VIH también pueden ayudar a reducir la epidemia del VIH y del SIDA. Por ejemplo, los investigadores desarrollan y prueban microbicidas tópicos, sustancias que una mujer puede aplicarse en la vagina antes del coito para prevenir la transmisión del VIH y otras enfermedades de transmisión sexual. 42 UNAIDS y otras organizaciones también han facilitado el uso generalizado del preservativo femenino en Africa. Estas intervenciones pueden contribuir a que las mujeres adquieran mayor poder para protegerse en situaciones en las que no pueden evitar tener relaciones sexuales con alguien infectado con el VIH o cuando no pueden persuadirlo de que utilice un preservativo. Desarrollo de un vacuna contra el VIH Históricamente, las vacunas han constituido un medio seguro, eficaz desde el punto de vista de los costos y eficiente para prevenir el sufrimiento, la incapacidad y la muerte causados por enfermedades infecciosas. 43 La solución de la pandemia del VIH es el desarrollo y disponibilidad de una vacuna efectiva y segura contra la infección. Esta meta, por cierto, tiene la más alta prioridad de la investigación sobre el SIDA. La dificultad en establecer las correlaciones específicas de inmunidad protectora contra la infección con el VIH ha sido un obstáculo científico muy importante para lograr esta meta. Para acelerar el ritmo de descubrimiento, muchos organismos públicos y privados han aumentado significativamente los recursos dedicados a la investigación de vacunas contra el VIH. Por ejemplo, en los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), los fondos dedicados a la investigación de una vacuna contra el VIH aumentaron de 100,5 millones de dólares en el año fiscal 1995 a un estimado de 194,1 millones de dólares en el año fiscal 1999. Hasta la fecha, más de 3.000 voluntarios no infectados se han anotado en más de 50 estudios sobre vacunas contra el VIH, patrocinados por los NIH (incluyendo 2 pruebas de fase 2 de magnitud intermedia), y que involucran 27 vacunas. Como parte de su programa de investigación, los estudios apoyados por los NIH han evaluado las llamadas vacunas vectoriales: se tratan de virus inocuos (v.g., canarypox) que han sido genéticamente modificados para hacer proteínas VIH. Estas vacunas se han suministrado a voluntarios junto con otra vacuna hecha con una proteína envoltura de VIH purificado. Los resultados han sido alentadores. En los estudios de fase 1 y fase 2, este enfoque combinado resultó libre de peligros y ha generado respuestas inmunológicas humorales y celulares que pueden desempeñar un papel en la protección contra la infección con el VIH. 44 Hay tres vectores, así como otras proteínas VIH, que en la actualidad están siendo comparados para determinar cuál combinación produce la respuesta inmunológica más vigorosa. Al mismo tiempo, en Estados Unidos, a través de una compañía privada, se empezó recientemente a llevar a cabo un estudio en gran escala de una vacuna basada en las proteínas de superficie de dos cepas de VIH, que será seguido por un estudio de fase 3 a llevarse a cabo en Tailandia. 45 Finalmente, se inició en Uganda un estudio de fase 1 de una vacuna del vector canarypox contra la infección del VIH, en un intento creciente de involucrar a los científicos de los países en desarrollo en la investigación. Conclusiones La pandemia del VIH constituye un imponente desafío a la investigación biomédica y a la salud pública de todo el mundo. Lo que al principio fue un puñado de casos entre varones homosexuales en Estados Unidos, se ha convertido en una pandemia mundial de tales proporciones que figura entre las plagas microbianas más destructivas de la historia de la humanidad. Nos encontramos en un punto crucial de la evolución de este evento histórico. La investigación bioquímica ha proporcionado las herramientas para el desarrollo de tratamientos así como de una vacuna que todavía nos elude. En los últimos años ha quedado patente que para disminuir el impacto destructivo de esta epidemia será necesaria la cooperación entre los sectores público y privado, así como una voluntad política más fuerte entre las naciones del mundo. Y a no ser que los métodos de prevención, con la vacuna o sin ella, tengan éxito, la parte peor de la pandemia ocurrirá en el siglo XXI. REFERENCIAS
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(Reimpreso con autorización de The New England Journal of Medicine, 30 de septiembre de 1999. Copyright (c) 1999, Massachusetts Medical Society.)
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