Pour éliminer les disparités présentes à travers le monde dans le domaine de la santé, le Centre international John Fogarty d'études supérieures en sciences de la santé, qui s'insère dans l'Institut national de la santé des États-Unis, encourage la création de partenariats entre les scientifiques américains et leurs homologues étrangers par l'entremise de dons, de bourses d'études, de programmes d'échange et d'accords internationaux à l'appui de toute une gamme d'activités. Des chercheurs pris en charge par le centre nous livrent leurs réflexions sur leurs travaux : l'un parle de la formation des épidémiologistes en Thaïlande auxquels on apprend à modéliser les maladies infectieuses, un autre des moyens d'aider les démocraties naissantes d'Europe centrale et de l'Est à construire leur capacité en matière de santé environnementale et de santé au travail, et une autre des moyens de rehausser le concours et la participation de chercheurs péruviens au programme relatif à la situation sanitaire dans le monde.

Doyen et titulaire de la chaire Jonas Salk de santé mondiale de l'École supérieure de santé publique, université de Pittsburgh

Le docteur Donald Burke Photo offerte par l'auteur

Depuis deux ans, je suis le principal responsable d'un projet qui vise à mettre au point, avec un soutien financier de l'Institut national de la santé (NIH), des modélisations épidémiologiques appliquées aux épidémies de maladies infectieuses susceptibles d'avoir une incidence importante sur la sécurité nationale. Mon équipe a choisi de se concentrer sur la grippe, à nos yeux une haute priorité, et nous avons mis au point deux types de modèles. Dans un premier temps, en liaison avec des collaborateurs en Thaïlande, nous avons créé des simulations d'une hypothétique épidémie en Asie du Sud-Est. Ensuite, nous nous sommes servis du modèle pour déterminer si l'application de stratégies d'intervention pourrait permettre d'enrayer l'épidémie dès son apparition en Asie avant qu'elle ne gagne le reste du monde.

À cette fin, nous avons créé une simulation démographique pour l'Asie du Sud-Est en nous concentrant sur la Thaïlande. Nous avons réparti 85 millions d'individus sur une carte en fonction de la densité de la population. Nous leur avons donné chacun sa place dans des ménages, dans des écoles et sur des lieux de travail - bref, nous avons créé une société virtuelle. Nous avons ensuite libéré un virus virtuel de la grippe dans cette population afin d'en étudier la transmission. Nous avons ensuite examiné ce qui se passerait si la Thaïlande traitait des cas individuels, si elle traitait les familles, si elle fermait les écoles ou si elle restreignait la liberté de déplacement des individus. Dans notre simulation, nous mettons à l'essai diverses mesures (plans, procédures et actions) visant à promouvoir un objectif gouvernemental précis, en l'occurrence la maîtrise d'une épidémie : on peut parler d'une « épidémiologie virtuelle ».

Certes, il faut attendre le déclenchement de l'épidémie pour vraiment mettre les mesures à l'épreuve, mais en se référant à une simulation relativement fidèle aux tendances naturelles on peut s'interroger sur les combinaisons de mesures susceptibles de se révéler plus efficaces que d'autres en fonction des circonstances. Nous avons publié nos conclusions dans la revue Nature (7 septembre 2005). Notre constat principal est le suivant : si l'on réagit à une épidémie naissante relativement tôt - quand le nombre de cas décelés est inférieur à la cinquantaine - et que l'on traite énergiquement aux antiviraux tous les individus dans une aire géographique donnée, qu'ils soient infectés ou non, on peut contenir la propagation de l'infection avant qu'elle ne prenne l'ampleur d'une épidémie.

La deuxième étape de notre modélisation, publiée dans le numéro du 26 juillet 2006 de la revue Nature, consistait à faire la même chose aux États-Unis - créer une simulation de la densité démographique, des mouvements de population, des ménages, des lieux de travail, des écoles, des voyages en avion et des déplacements locaux. La différence, aux États-Unis, c'est qu'on ne s'attend pas à enrayer complètement une épidémie. Quand une pandémie mondiale de grippe bat son plein, le pourcentage des voyageurs porteurs du virus ou au stade de l'incubation est tellement élevé que même en interdisant l'entrée de 99 % d'entre eux aux États-Unis, à l'aéroport, on laisse passer un grand nombre de personnes contaminées.

Ces modèles informatiques sont soumis à des tests intensifs. Nous les reproduisons des milliers de fois parce qu'à chaque utilisation nous obtenons des résultats légèrement différents, tout comme le hasard modifie la donne dans la vie réelle. Pour évaluer une politique donnée, on doit répéter une simulation des milliers de fois si l'on veut déterminer l'effet de telle ou telle stratégie d'intervention sur l'évolution de l'épidémie. En fonction des paramètres, chaque simulation peut prendre jusqu'à une demi-heure sur un superordinateur.

Vers le milieu de l'année 2005, nous étions sur le point de conclure nos travaux de modélisation concernant l'Asie du Sud-Est quand une occasion s'est présentée à nous, par le biais du centre Fogarty, d'accroître la participation des Thaïlandais. Ces derniers possèdent un haut niveau d'expertise sur le plan de la formulation des orientations, mais il en va autrement quand il est question de modélisation parce que la plupart des épidémiologistes thaïlandais n'ont pas été formés aux simulations informatiques. Avec l'appui du centre Fogarty et par le biais du ministère de la santé, nous avons œuvré en liaison avec le programme thaïlandais de formation épidémiologique pour combler cette lacune. Notre principal collaborateur en Thaïlande est le docteur Kumnuan Ungchusak, directeur du Bureau d'épidémiologie, lequel relève de la division de la lutte contre les maladies au ministère de la santé publique.

Notre groupe travaille avec les Thaïlandais à trois niveaux. Premièrement, nous travaillons directement avec eux, c'est-à-dire entre collègues, à la formulation de modèles. Leur concours nous a été particulièrement précieux - sans leur aide, nous n'aurions jamais pu mener à bien la première étape de notre projet de modélisation. Deuxièmement, nous avons travaillé dans un contexte plus didactique en donnant l'occasion à des groupes, en salles de classe, non seulement de se familiariser avec la technologie en jeu, mais aussi de découvrir des approches computationnelles relatives aux modélisations épidémiologiques. En sus d'un cours classique d'épidémiologie, l'un de mes collègues, le docteur Derek Cummings, a organisé une série de travaux pratiques auxquels ont pris part vingt-cinq à trente stagiaires. Troisièmement, et c'est une phase qui est encore en cours parce que nous n'en sommes qu'au stade des balbutiements, nous nous proposons d'identifier les futurs diplômés qui participeront à des projets liés en partie aux techniques de modélisation et de simulation.

Professeur de santé au travail et de santé environnementale au Centre de santé rurale et environnementale internationale du Collège de santé publique de l'université d'Iowa.

Le docteur Thomas Cook Photo offerte par l'auteur

C'est en 1996 que nous avons commencé, à l'université d'Iowa, à travailler avec des professionnels de la santé d'Europe centrale et de l'Est pour aider ces pays à revenu faible et intermédiaire à construire leur capacité d'amélioration de la santé au travail et de la santé environnementale. Aujourd'hui, des professionnels de Hongrie, de Pologne, de Slovaquie et de Roumanie œuvrent de concert avec nous dans le cadre du programme international de formation et de recherche en santé environnementale et au travail du centre Fogarty, et à ce jour treize pays de la région ont participé aux activités qui ont été menées.

Les questions de salubrité environnementale portent, entre autres, sur la qualité de l'eau et les effets d'une mauvaise qualité de l'eau sur la santé, sur la pollution aérienne et industrielle ainsi que sur la pollution des sols par les engrais, les pesticides, les métaux lourds et d'autres contaminants. Les questions de santé au travail concernent les blessures et les traumatismes subis sur le lieu de travail, les blessures à caractère industriel ou agricole et l'exposition à des produits chimiques sur le lieu de travail.

Les questions de santé au travail et de santé environnementale sont étroitement liées, en particulier en milieu rural. C'est la santé en milieu rural qui nous intéresse ici, à l'université d'Iowa. Dans les années 1950, nous avons été parmi les premiers à établir un centre de médecine agricole aux États-Unis. C'est dire à quel point les questions de santé en milieu rural nous intéressent et nous pouvons nous targuer d'un certain niveau d'expérience et d'expertise en ce qui concerne, par exemple, les empoisonnements par insecticides et la contamination de l'eau en milieu rural.

Il y a des gens qui pensent qu'on mène une vie saine et idyllique à la campagne, mais les données recueillies à l'échelle mondiale brossent un tableau différent - un grand nombre de graves problèmes de santé affligent les populations rurales et isolées. Citons notamment la pénurie de soins préventifs et d'urgence pour les personnes qui sont éloignées des installations médicales ou encore la contamination de l'eau par les pesticides et les engrais. Dans plusieurs pays d'Europe centrale et de l'Est, l'approvisionnement en eau est contaminé par des substances chimiques ou biologiques dans 80 % des villages.

Nous aidons les populations de la région à faire face aux problèmes liés à l'environnement et à la santé au travail en formant des médecins et des professionnels de la santé publique dans toute une gamme de spécialités : il faut que les gens sachent tester l'eau des puits, reconnaître les problèmes de santé et collecter des données qui serviront le cas échéant à justifier la modification de la politique, des règlements et des lois. Nous avons formé du personnel infirmier, des ingénieurs, des médecins, des épidémiologistes et des médialogues spécialistes des questions de santé publique.

Dans chaque pays, nous identifions au moins une institution qui est responsable de la santé rurale et environnementale et nous nous employons avec elle à sélectionner et à former le personnel dont elle a besoin. Par exemple, l'institut Nofer de la santé au travail sis à Lodz, en Pologne, est le principal organisme du pays qui traite de ces questions. Nous allons accueillir prochainement le septième professionnel de la santé de cette institution qui va participer à notre programme de formation à l'université d'Iowa. Nous utilisons un modèle de formation à moyen terme, pour reprendre la terminologie du centre international Fogarty, ce qui signifie que nous faisons venir nos stagiaires pour une période de quinze semaines. Avec nos collaborateurs, nous identifions le stagiaire que nous ferons venir aux États-Unis pour lui faire suivre des cours de deuxième cycle universitaire à la faculté de santé publique ou dans un autre établissement. Cette personne est mise en relation avec un membre du corps enseignant dont le domaine de spécialité est également celui du stagiaire.

Pendant son séjour à l'université d'Iowa, le stagiaire formule un projet de recherche de petite envergure qu'il devra appliquer à son retour au pays et pour lequel il bénéficiera d'un financement. Dans l'année qui suit son retour, le professeur qui lui a servi de mentor se rend dans son pays et ils présentent ensemble un programme de formation continue aux collègues du stagiaire et à d'autres professionnels de la région. C'est une façon de mettre en valeur l'expertise du stagiaire et de lui donner l'occasion de partager les connaissances qu'il a acquises. Nous pensons que c'est un excellent programme.

Il faut attendre quelques années pour que la formation porte pleinement ses fruits, le temps de disposer d'une masse critique d'experts dans chaque pays. Dans le nord-ouest de la Roumanie, par exemple, la troisième ville du pays par la taille de sa population, Cluj-Napoca (350.000 habitants), se situe dans une région très rurale. À ce jour, nous avons accueilli cinq stagiaires de Cluj, des médecins jeunes et énergiques qui se dépensent sans compter pour promouvoir la santé publique dans leur pays. Nous avons dégagé les ressources nécessaires pour faire venir en Roumanie des experts capables d'animer des séminaires et des ateliers, et nous avons considérablement élargi notre recours aux programmes d'éducation en ligne afin d'appuyer la construction de la capacité dans l'ensemble de la région.

Professeur principal de l'École de santé publique à l'Universidad Peruana Cayetano Heredia au Pérou et chef de l'Institut national de la santé du Pérou

Le docteur Patricia Garcia Photo offerte par Patricia Garcia

Mon université s'emploie à formuler un cadre d'amélioration de la santé mondiale et à former à cette fin une nouvelle génération de théoriciens et d'investigateurs avec l'appui de l'initiative du centre international Fogarty en faveur de la santé mondiale.

Mes collègues de l'université Cayetano Heredia - les docteurs Eduardo Gotuzzo, Hector Garcia et Bob Gillman - et moi-même sommes en train de mettre au point un programme multidisciplinaire lié à la santé mondiale et aux maladies infectieuses qui fera participer des spécialistes issus des facultés de médecine, de santé publique, de sciences (biologie, chimie et mathématiques) et de santé mentale. En outre, nous faisons appel à des collègues qui travaillent dans d'autres domaines et qui peuvent apporter un concours précieux à l'étude des vastes questions sociales et économiques se rapportant à la santé. Des spécialistes des sciences sociales, de l'éducation et de la médecine vétérinaire et dentaire participent à notre programme, de même que des économistes, des sociologues, des avocats et des communicateurs en santé.

Nous avons l'intention de proposer à nos étudiants du premier cycle un cursus qui débouchera sur l'obtention d'une maîtrise en santé mondiale et nous invitons les personnes intéressées à venir s'informer sur les aspects de la santé mondiale qui touchent à la santé publique tels que nous les abordons dans notre institution.

Le programme de démonstration en santé mondiale que nous avons mis en place au Pérou est le seul, à l'extérieur des États-Unis, à avoir été financé entièrement par le centre Fogarty pendant trois ans.

En formant une nouvelle génération de théoriciens de la santé à l'université Cayetano Heredia, nous voulons non seulement renforcer l'intégration de la recherche à la politique et aux pratiques sanitaires, mais aussi mettre en valeur les contributions et la participation des chercheurs de pays en développement au programme de santé mondiale. En gros, nous proposons d'élaborer un cursus multidisciplinaire destiné aux étudiants du premier et du deuxième cycles ainsi que de créer une maîtrise en santé mondiale en mettant l'accent dans un premier temps sur les maladies infectieuses, sans négliger pour autant d'autres domaines que nous considérons comme importants, telles les maladies chroniques.

En outre, nous voulons créer et offrir des programmes de téléenseignement, élargir nos programmes d'échanges en faveur d'enseignants étrangers et développer dans notre université l'expertise en santé mondiale qui fait actuellement défaut au Pérou.

La première année de notre programme touche à sa fin. Elle visait la mise au point d'un système administratif qui permettrait aux diverses facultés de collaborer - une situation généralement très compliquée dans une institution - et aux étudiants de suivre des cours dans plusieurs facultés, et ce dans le souci de promouvoir les approches multidisciplinaires.

Cette année, nous avons également créé un site web (http://www.globalhealthperu.org) et deux cours pilotes, l'un qui s'intitule « Prémisses de la santé mondiale » et l'autre « Concepts fondamentaux en santé mondiale ». En juillet 2006, nous avons fini le cours sur les concepts fondamentaux que nous avons proposé, une semaine durant, aux étudiants de premier cycle, avec la participation d'un parterre de professionnels issus de milieux différents. Cette façon d'envisager la santé mondiale sous un angle général couvre les aspects économiques, les aspects sociaux, diverses maladies d'importance mondiale et des travaux pratiques sur le terrain. Nous passons une journée dans les Andes pour que les stagiaires puissent placer les questions de santé dans le contexte de l'environnement. L'année prochaine, nous envisageons de prolonger le cours d'une semaine et d'inviter des étudiants étrangers à le suivre.

Par ailleurs, durant cette première année, nous avons organisé une conférence internationale, dite Première conférence internationale sur les problèmes de santé ayant une incidence et une pertinence à l'échelle mondiale. Elle s'est tenue à Lima (Pérou) en août 2006 au profit des étudiants et des professionnels dans le domaine des sciences de la santé.

En ce qui concerne notre deuxième année, qui a débuté en septembre 2006, notre objectif consiste à organiser notre programme de maîtrise en santé mondiale et à promouvoir la recherche dans le cadre de ce programme. Nous poursuivrons cet objectif pendant notre troisième année. Dès cette année et encore l'année prochaine, nous ferons participer des étudiants étrangers - les interactions entre ces derniers et les étudiants péruviens constituent une composante clé de ce thème.

Le gouvernement de Taïwan a financé le lancement du portail péruvien de la santé (http://portal.globalhealthperu.org). Ce site s'adresse aux personnes qui souhaitent se rendre au Pérou ou se familiariser avec les maladies présentes dans ce pays. Pour le moment, nous nous en tenons aux maladies infectieuses, mais nous avons l'intention d'inclure les troubles mentaux et d'autres sujets. Nous faisons des recommandations sanitaires aux voyageurs et sommes en train de créer une banque de données regroupant les études effectuées par des chercheurs péruviens sur diverses maladies répandues au Pérou.

Les étudiants de deuxième cycle peuvent suivre le cours sur les prémisses de la santé mondiale, auquel sont inscrites environ 80 personnes, en tant qu'auditeurs libres. Nous voulons évaluer l'intérêt porté à ces questions et créer un forum de discussion des questions de santé mondiale. À la fin du cours, les étudiants présentent une monographie sur un thème pertinent et nous publierons les meilleurs travaux dans un livre à paraître en janvier 2007.

Nous sommes ravis non seulement de promouvoir le développement de la santé mondiale et les interactions entre les chercheurs péruviens et leurs collègues étrangers, mais aussi d'intéresser les étudiants du premier cycle et au-delà à la santé mondiale.

J'invite les étudiants d'autres pays intéressés par le programme à consulter notre site sur la toile pour se renseigner sur les moyens de participer à ces cours et, à terme, à la recherche qui sera effectuée dans le cadre de ce programme.

Les opinions exprimées dans ces articles ne reflètent pas nécessairement les vues ou la politique du gouvernement des États-Unis.