О
Соединенных Штатах Америки 
МЕДИЦИНА И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
Энн Кьюсек
ИСКУССТВЕННОЕ
СЕРДЦЕ
ДОСТИЖЕНИЯ И ПРЕДЕЛЫ
ВРАЧ
СТОИМОСТЬ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
ОПЛАТА СЧЕТОВ
МЕДИКЕЙД И МЕДИКЭР
ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
ПРОБЛЕМЫ СИСТЕМЫ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
НАПРАВЛЕНИЯ ПЕРЕМЕН
В течение последних десятилетий американцы все чаще рассматривают свое здоровье как нечто, на что они имеют неотъемлемое право. Убеждение в праве на здоровье основывается на величайших достижениях медицины, сделавших возможным излечение ранее «неизлечимых» болезней, а также на более широкой, нежели в прошлом, интерпретации конституционной обязанности американского правительства «способствовать развитию всеобщего благосостояния». Возросшие надежды на здравоохранение в Соединенных Штатах являются результатом расширения границ познания медицины и веры в то, что в зажиточном демократическом обществе каждому должны быть доступны и помощь квалифицированных врачей, и великолепно оборудованные больницы, и самые совершенные методы лечения. Бурный прогресс медицинской науки оправдал многие из этих ожиданий; в то же время каждое новое открытие и усовершенствование в медицинской практике ставит новые проблемы, требующие решений, и новые вопросы, требующие ответов. Одним из примеров служит лечение сердечных болезней.
Эта область — один из предметов гордости современной медицинской науки. Сегодня в повседневную хирургическую практику вошли операции на сердце, несколько лет назад казавшиеся совершенно невероятными, а то и просто немыслимыми. Даже пересадка сердца, отнюдь еще не ставшая повседневной, кажется все более привычной. В 1983 году в Соединенных Штатах было совершено 172 подобные трансплантации. Однако эта операция сопряжена с серьезными трудностями: требуется донорское сердце, требуется совместимость тканей, требуется медикаментозно подавить иммунную систему пациента, чтобы его организм не отторг новое сердце.
В 1982 году американский врач Уильям С. Деврайес совершил гигантский рывок, уходящий далеко за пределы возможностей пересадки сердца, когда вживил в грудь своего пациента — ушедшего на пенсию зубного врача Барни Кларка — искусственное сердце, известное под названием «Джарвик-7». С этим сердцем Кларк прожил 112 дней. Двумя годами позже, работая в «Хумана корпорейшн», владеющей сетью частных клиник, доктор Деврайес вживил искусственные сердца двум пациентам — Уильяму Шредеру и Маррею Хейдону. Сердца «Джарвик-7» безотказно качали кровь, позволив обоим прожить 1985 год. Но чувствовали себя оба пациента плохо, а Шредер перенес несколько ударов, или инсультов.
Искусственное сердце — большое достижение современной медицины, но это достижение ставит и ряд серьезных проблем, вокруг которых сфокусировались нынешние дискуссии о состоянии здравоохранения в Соединенных Штатах. Например, приносит ли искусственное сердце достаточно пользы пациенту, чтобы оправдать столь мучительную операцию?
Что за жизнь ожидает пациента, вынужденного на неопределенный срок оставаться прикованным к громоздкому компрессору, питающему сердце энергией? Кого нужно выбирать для вживления искусственного сердца? И какие другие нужды развития медицины останутся без внимания, если многие миллионы долларов будут направлены на обеспечение больных искусственными сердцами?
Создание искусственного сердца символично для бурного прогресса медицины, ставшего привычным для американцев в течение последних десятилетий. С развитием медицинских познаний росла и средняя продолжительность жизни; от 69 лет в 1950-х и 60-х годах до 74 в наши дни. Сегодня медики располагают разнообразными лекарствами и методикой хирургических операций для лечения сердечных и раковых заболеваний. Людям с больными почками дарят многие годы жизни аппараты регулярного диализа, то есть очистки крови от продуктов распада. С помощью лекарств успешно регулируется кровяное давление, составляющее факторы риска инсультов и инфарктов. Регуляторы сердечной деятельности спасают многих от сердечной аритмии. Хирургия, медикаментозное и радиологическое лечение продлевают жизнь раковых больных. Детская лейкемия и болезнь Ходкинса больше не являют собой безапелляционного смертного приговора. Хирурги научились заменять поврежденные суставы искусственными, а врачи-офтальмологи применяют лазерную и иную современную технику для спасения и восстановления зрения. Успехи микрохирургии даже позволяют приживлять оторванные при несчастных случаях члены. А новейшие методы пересадки кожи спасают ожоговых больных.
Наряду с сотнями других современных лекарств были созданы транквилизаторы, то есть средства, снимающие стресс, позволившие многим выйти из психиатрических лечебниц.
Врачи, однако, не чудотворцы, и надежды на прогресс медицины зачастую опережают ее реальные возможности. Семеро из каждых десяти американцев, скончавшихся в 1981 году, страдали раком, сердечными заболеваниями или иными расстройствами, связанными с нарушением кровообращения. Такие заболевания современная медицина лечит, но полностью еще не излечивает — от рака или инфаркта прививок нет. Поскольку врачи далеко не всегда способны предсказать, поможет ли лечение или нет, они обычно считают нужным пробовать лечить каждого, у кого есть малейшая надежда на выздоровление. С другой стороны, многие медицинские исследования и процедуры связаны с немалой долей риска, поэтому возможности их применения должны тщательно взвешиваться с тем, чтобы само лечение не приносило ущерба для здоровья и не вызывало новых заболеваний.
Основу системы медицинского обслуживания в США составляют практикующие врачи, взимающие плату с пациента за каждый визит. Большинство врачей имеет постоянные договорные отношения с местными больницами, куда они направляют своих пациентов. Больницы обычно взимают плату за количество проведенных в них дней и предоставленные медицинские услуги — лекарства, обследования, операции. Существуют больницы, принадлежащие штату, городу или федеральному ведомству, как, скажем, больницы для ветеранов. Есть и больницы, которые содержатся религиозными орденами или иными бездоходными организациями. Наряду с этим функционируют больницы, созданные для извлечения доходов.
Ряд врачей работает на зарплате. Это могут быть штатные врачи больниц либо ординаторы, часто продолжающие еще курс обучения. Врачи могут преподавать в медицинских институтах, получать штатные должности в корпорациях, нанимающих собственный персонал для обеспечения медицинского обслуживания своих работников, либо работать в штатах федеральной службы здравоохранения.
Профессия врача — одна из самых высокооплачивемых в Соединенных Штатах. В 1980-х годах нет ничего необычного, если врач зарабатывает порядка 100 000 долларов в год и выше. Специалисты, особенно хирурги, могут зарабатывать в несколько раз больше. Врачи приводят немало доводов, обосновывающих столь высокое вознаграждение их труда. Один из них — очень долгая и дорогостоящая подготовка, необходимая тому, кто хочет стать врачем в Соединенных Штатах. В большинстве своем будущие врачи начинают с четырехгодичного общеобразовательного курса в колледже, а в лучших частных высших учебных заведениях стоимость одного года обучения обходится больше чем в 12 000 долларов. Затем люди, избравшие медицинскую профессию, еще четыре года учатся на медицинских факультетах, где одна только стоимость обучения обходится более 10 000 в год. К времени получения медицинского диплома молодой врач обычно уже весь в долгах. Но ему предстоит еще от трех до пяти лет ординатуры при больнице, сначала в качестве практиканта, затем — младшего врача. Работать приходится много за относительно скромную зарплату.
Обзаведение медицинской практикой тоже дорого. Иногда несколько врачей решают основать групповую практику, чтобы разделить стоимость содержания врачебного кабинета и приобретения оборудования. Члены группы подменяют друг друга, леча пациентов своих коллег в случае необходимости.
Труд врача тяжел, а ответственность высока. Многие даже привычные и стандартные методы лечения сопряжены с риском. Поэтому желание врачей получать хорошее вознаграждение за принятие решений, часто означающих жизнь или смерть, вполне понятно.
СТОИМОСТЬ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
Гонорары врачей — не единственная причина роста стоимости медицинского обслуживания в США. Медицинские исследования открыли широкие возможности для диагностики или обнаружения болезней. Врач обычно считает своим долгом назначить самое всестороннее обследование пациента с целью исключить все возможные причины недомогания. Обычный лабораторный анализ крови может стоить больше ста долларов.
Создана тончайшая техника, позволяющая врачам сканировать органы человеческого тела — и даже мозг, — получая картину небывалой прежде четкости. Здесь применяется ультразвук — звуковые волны, лежащие за пределами диапазона звуков, доступных восприятию человеческого слуха — для получения изображения, и компьютеры, фиксирующие и анализирующие изображения, полученные с помощью рентгеноскопии или магнитных полей.
Эти приборы зачастую исключают необходимость применения принятых ранее болезненных и не всегда безопасных диагностических методов. Но эти приборы очень дороги: стоимость одного такого прибора может превышать миллион долларов.
Применение новой техники влечет за собой потребность в новом персонале. Больницы более не могут обходиться штатом врачей, сестер и санитаров. Теперь им требуется неслыханное количество технических специалистов, оперирующих современным медицинским оборудованием и выполняющих новые лабораторные исследования.
Врачи и больницы вынуждены также приобретать страховку от обвинения в неправильном лечении на случай, если пациент, считая, что его неправильно или недобросовестно лечили, подаст на них в суд. Ставки подобной страховки для врачей резко возросли на протяжении 1970-х и 1980-х годов, поскольку медицинские познания пациентов расширились, а присяжные в судах порой присуждают истцам-пациентам огромные суммы.
В результате всего этого на протяжении 1960-х и 70-х годов неуклонно росли и стоимость пребывания в больницах, и гонорары врачей. К 1982 году средняя стоимость дня пребывания в больнице перевалила за 300 долларов. Правительственные ведомства пришли к выводу о необходимости ограничения стоимости медицинского обслуживания. Одним из новых подходов послужило требование к администрации больниц обосновывать действительную необходимость строительства новых корпусов и предоставления новых видов медицинских услуг. Также на больницы оказывается давление с целью добиться более эффективной организации деятельности и сокращения срока пребывания в них пациентов с несложными заболеваниями или перенесших небольшие хирургические операции.
На сегодняшний день в США сложилась система смешанной частно-государственной организации здравоохранения. Если в 1983 году частные лица и страховые медицинские компании затратили на оплату лечения немногим больше 200 миллиардов долларов, то федеральное правительство, правительства штатов и органы местного самоуправления затратили на различные нужды здравоохранения почти 150 миллиардов долларов. Большая часть исследований в области создания искусственного сердца финансировалась из общественных фондов, но операции с искусственным сердцем и последующее лечение пациентов оплачивала частная корпорация «Хумана». Подобное взаимодействие между общественными и частными секторами типично для обеспечения многих медицинских служб и нужд здравоохранения в Соединенных Штатах.
Как большинство американцев оплачивают свои расходы на лечение? Для подавляющего большинства решением проблемы является медицинское страхование. Примерно каждые пять из шести работающих по найму и члены их семей имеют групповую страховку, совместно оплачиваемую нанимателем и работником, либо только самим работником. Большинство страховых полисов оплачивается ежемесячным взносом. Те, кто хочет иметь возможность получать более дорогостоящее лечение, платят и более высокие страховые взносы.
Со своей стороны, страховые компании покрывают почти все основные медицинские расходы за исключением минимальной суммы, именуемой «франшизой», которую страхуемый выплачивает раз в год, прежде чем начинается действие страховки. Тогда страховые льготы покрывают определенную часть (часто 80 процентов) суммы предъявляемых пациентом счетов, за вычетом франшизы. Полисы некоторых страховых компаний гарантируют, что при достижении определенного уровня суммы счетов компания оплачивает все 100 процентов дополнительных расходов. В зависимости от типа страховки франшизы большинства медицинских страховых полисов колеблются от 50 до 300 долларов. Страховки же предоставляются самые разнообразные - от страхования лечения зубов до психотерапии.
Многим трудящимся доступны также услуги Организации охраны здоровья (ООЗ), укомплектованной группой врачей, обеспечивающих все медицинские потребности пациента за выплачиваемый вперед фиксированный взнос. Главным направлением деятельности ООЗ является профилактическая медицина, поскольку необходимость госпитализации или лечения пациентов приносит ей убытки вместо прибыли. В силу этого специалисты в области организации здравоохранения в целом считают, что ООЗ способствует сдерживанию роста стоимости медицинского обслуживания. В 1980 году 280 отделений ООЗ обслужили около 12,5 миллионов людей.
Хотя большинство семейств обзаводится той или иной формой страховки, некоторым гражданам она не по карману. Им медицинская помощь оказывается в рамках двух основных социальных программ, принятых в 1965 году.
Медикейд — программа медицинского обслуживания для бедных, проводимая совместно федеральным правительством и правительствами штатов. Условия получения помощи в рамках Медикейд и диапазон самой помощи сильно отличаются в разных штатах. Программа оказалась более дорогостоящей, чем предполагалось. А некоторые врачи еще использовали ее в корыстных целях. Поэтому правительство сократило объем программы, ужесточив требования, позволяющие пользоваться ею. Тем не менее программа Медикейд значительно расширила рамки предоставления медицинской помощи бедным.
Медикэр — федеральная программа, финансируемая Управлением социального страхования, обеспечивающим федеральную пенсионную систему и иные социальные блага. Медикэр оплачивает существенную часть медицинских расходов американцев старше 65 лет или утративших трудоспособность по болезни. Медикэр является не программой помощи бедным, а, скорее, формой медицинского страхования, предоставляемого и распределяемого федеральным правительством. Часть этой программы предусматривает покрытие основных расходов на госпитализацию престарелых и финансируется из средств, взымаемых налогами на социальное страхование. Часть программы оплачивается за счет предварительных взносов ее участников, а также и непосредственно из федерального бюджета. Каждый, кто пользуется системой социального страхования, имеет право на Медикэр.
Как и все другие элементы, составляющие систему здравоохранения США, Медикэр ощутила рост стоимости медицинской помощи. Правительство приняло две ответные меры. Во-первых, поднята сумма франшизы, выплачиваемой участниками Медикэр до начала распространения на них медицинских льгот. Во-вторых, изменена система оплаты больниц. Если раньше больницам выплачивалось вознаграждение на основании весьма туманной формулировки «в разумных пределах», то сейчас выплаты производятся на основании поставленного больному диагноза, что стимулирует больницы сдерживать стоимость обслуживания. Если, например, больница может обслужить пациента, нуждающегося в операции желчного пузыря, дешевле, чем за подобную операцию платит Медикэр, то больница остается в выигрыше. Если лечение пациента обходится дороже, чем платит Медикэр, больница остается в накладе.
Помимо проблемы сдерживания роста цен перед американским обществом стоит и проблема тех, кто, не будучи в состоянии оплачивать частную медицинскую страховку, не отвечает требованиям, дающим право на участие в Медикейд и Медикэр. Согласно одному из проведенных исследований, от девяти до 15 процентов населения не имеет медицинского страхования по меньше мере на протяжении части года. Это могут быть люди, временно оставшиеся без работы, семьи, живущие на грани нищеты, или жители глухих сельских районов. Эти люди могут обратиться в общественные больницы, где им всегда будет оказана помощь, но они часто оказываются лишенными постоянного медицинского наблюдения, способного предотвратить возможное хронические или острые заболевания.
Успехи современной медицины породили проблемы и дилеммы, неизвестные ранее. Например, возможности лечения новорожденных, страдающих серьезными пороками развития. Следует ли практиковать сложнейшие операции по спасению жизни детей, обреченных быть отсталыми или нетрудоспособными всю дальнейшую жизнь? Одни родители настаивают на принятии всех возможных мер для спасения таких детей, надеясь, что будущее принесет возможность излечения их болезней. Другие, настроенные менее оптимистично, считают раннюю смерть предпочтительнее жизни, полной боли и страдания. В любом случае, кому надлежит принимать подобные решения о жизни и смерти — родителям, врачам, администрации больницы, обществу (посредством принятия соответствующих законов)?
Возможности амниоцентеза наряду с легальностью абортов также ставят сложные этические проблемы. Сегодня медики могут взять на анализ небольшое количество околоплодной жидкости, окружающей зародыш в матке, извлекая подобным образом зародышевые клетки и подвергая их исследованию на возможные отклонения. Например, можно точно установить наличие синдрома Дауна — дефекта, вызывающего умственную отсталость, а часто и физические отклонения. Поскольку амниоцентез не полностью исключает риск повредить зародыш, его обычно применяют лишь поздним роженицам, потенциально более склонным рожать детей с возможными родовыми отклонениями. Однако многие родовые отклонения этим процессом можно и не обнаружить.
Родители, узнавшие о серьезных отклонениях от нормы, имеют право предпочесть аборт до 24 недель беременности. Однако проблема абортов вызывает острейшие противоречия в США, как и в некоторых других странах. Многие считают аборт юридически допустимым лишь в случаях возникновения угрозы жизни матери. Другие считают, что аборт непозволителен ни при каких условиях.
Имеют место случаи преждевременных родов. Недоношенные дети редко выживают, в случае же выживания велик риск развития у них неизлечимых заболеваний и деформаций. Во многих больницах сегодня созданы специальные отделения, где спасают многих недоношенных детей. Но всех ли недоношенных детей следует выхаживать, особенно если они не добирают установленной нормы веса, что означает вероятность развития серьезных заболеваний?
Острейшие дебаты вызывает и проблема, лежащая по другую сторону спектра: как быть с больными, не приходящими в сознание? Используя респираторы — приборы, обеспечивающие дыхание — и другое оборудование, медицина может не давать угаснуть жизни пациента неопределенный срок, даже если он так и не придет в себя. Так когда же позволительно отключить оборудование и дать человеку умереть?
Сегодня многие врачи признают, что за определенным порогом дальнейшее лечение лишь продлевает агонию умирания, и с санкции семьи могут принять решение не реанимировать (то есть, не пытаться возобновить биение остановившегося сердца) умирающего от рака старика. Совсем другие проблемы возникают с не приходящими в сознание молодыми жертвами автомобильных катастроф. Зачастую решение о прекращении попыток воскресить смертельно больного и не приходящего в сознание пациента может зависеть от «умирания» мозга — отсутствия показаний электроактивности головного мозга. Современные врачи устанавливают в подобных случаях факт смерти и могут принять решение отключить системы жизнеобеспечения. Эта категория больных становится также ценнейшим источником органов для трансплантации.
ПРОБЛЕМЫ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Хотя современные американцы в среднем обладают лучшим здоровьем и большей продолжительностью жизни, чем какое-либо из предыдущих поколений, перед системой здравоохранения в США стоит, тем не менее, ряд проблем. При том что современная техника может предложить искусственное сердце или пересадку почек ограниченному числу людей и за немалые деньги, остальные по-прежнему страдают от таких уже «покоренных» медициной болезней, как, например, туберкулез.
Пожилые американцы быстро становятся одной из самых многочисленных групп населения, и большое количество немолодых и больных людей живет в домах для престарелых. Многие страдают от болезни Альцгеймера—дисфункции мозга, при которой человек теряет ориентацию и с трудом поддается уходу. Другие, которые в прежние годы давно бы умерли от ударов или иных болезней, продолжают жить, но страдают дефектами речи и памяти, параличами и иными расстройствами. По мере осознания американцами специфики потребностей здравоохранения для пожилых, все большее внимание медиков начала привлекать геронтология — изучение процессов старения. Сосредоточились в этой области и усилия медицинских исследований, чему особенно способствовало учреждение федеральным правительством Национального института по изучению проблем старения.
Вызывает беспокойство и уровень детской смертности в стране. Количество детских смертей в возрасте до одного года на тысячу рождений остается в США выше, чем в ряде других промышленно развитых стран. Выше эта цифра и среди темнокожих американцев и представителей других меньшинств, чем среди белых американцев. Сотрудники органов здравоохранения считают, что улучшение питания и предродового медицинского обслуживания могут значительно сократить детскую смертность среди этих групп.
Лучшее здравоохранение для бедных и обездоленных — единственный путь к улучшению здоровья всей нации. Исследования последних лет показали, что многие заболевания являются следствием избранного людьми образа жизни. Деньги, затраченные, чтобы убедить людей сбросить вес, регулярно заниматься спортом, более рационально питаться и бросить курить, зачастую приносят больше пользы, чем затраты на самое современное медицинское оборудование. Так, например, исследования показали значительное сокращение уровня заболеваний раком легких в связи с сокращением курения в стране.
Сегодня система здравоохранения в США претерпевает период быстрых перемен на самых разных направлениях. Один из примеров — оказание медицинской помощи. К середине 1980-х годов, в отличие от ситуации, сложившейся в долгий предшествующий период, Америка не испытывала более недостатка в врачах. Напротив, начало даже складываться перепроизводство врачей. Но врачи зачастую предпочитали практиковать в городах или уютных пригородных районах. В результате многие гетто и отдаленные районы по-прежнему испытывают недостаток в врачах и соответствующем медицинском оборудовании. По мере развития специализации медицинских профессий в недавние годы, пациенты начали все больше и больше ощущать неудобства из-за необходимости по каждому отдельному случаю обращаться к разным специалистам, а не к семейному доктору, как это традиционно было раньше. Медицинские школы ответили на это развитием новой дисциплины — семейной медицины. Выпускаемые ими семейные врачи могут диагностировать и лечить многие болезни, хотя в случае необходимости и направят больного к специалисту. Отнюдь не каждая медицинская проблема требует высококвалифицированного специалиста, да и не каждая вообще требует врача. В ряде мест фельдшерский персонал, работая вместе с врачами, выполняет повседневные медицинские функции. Акушерки наблюдают беременных и принимают роды, вызывая врача лишь в случае возникновения осложнений. Еще одну перемену в американской медицинской практике символизирует широко разрекламированная программа искусственного сердца корпорации «Хумана». Доходные корпорации играют все большую роль в обеспечении медицинского обслуживания, и количество частных «доходных» больниц все растет. Частные корпорации также ведут конкурентную борьбу за контракты на управление общественными больницами за плату, обещая более эффективное и экономное администрирование.
Способны ли доходные корпорации обеспечить более экономное и качественное медицинское обслуживание? Или они просто стремятся отвлечь достаточно состоятельных клиентов от бездоходных или общественных больниц, оставляя там лишь самых бедных и самых больных?
Либералы сожалеют об отсутствии в обществе государственного планирования и централизованного надзора, что неизбежно при подходе к организации здравоохранения с позиций свободного рыночного общества. Консерваторы же опасаются, что финансируемое государством страхование здоровья и программы медицинской помощи лишают человека необходимости взвешивать стоимость расходов на лечение и их возможную отдачу. Однако и те, и другие часто единодушны в том, что представителям медицинской профессии дана через чур большая свобода в определении стоимости медицинского обслуживания.
Хотя некоторые группы населения могут выиграть от бюджетных затрат на дальнейшее улучшение здравоохранения, многие ощущают, что различия в степени здоровья между богатыми, средним классом и бедными определяется образом жизни людей. Могут ли затраты на спасение человеческой жизни считаться чрезмерными? Позволит ли сокращение ассигнований на современные методы лечения увеличить ассигнования на лучшее питание, контроль над загрязнением окружающей среды, развитие техники безопасности, пропаганду физической культуры, борьбу с курением и иные профилактические меры? Должны ли люди нести ответственность за свои привычки и поведение, вызывающие их болезни?
Эти вопросы обсуждались врачами, политиками, экспертами и рядовыми гражданами в середине 1980-х годов. Четких ответов на них нет, ответы состоят из баланса компромиссов в достижении равно желаемых целей. В стране, где более 10 процентов валового национального продукта (стоимости всех производственных товаров и услуг) тратится на различные отрасли здравоохранения, американцы пришли к согласию в самом главном: высококачественное медицинское обслуживание должно быть доступно каждому.